不稳定型心绞痛重度心气虚证舌象分析

赵志宏

1 资 料

病人，男性，77岁，因“胸闷、喘憋反复发作6年，加重3d”于2010年6月25日以“冠心病”收入院。病史：病人于入院前6年来，反复出现喘憋，咳嗽，咳白色泡沫痰，呼吸困难，诊断为“慢性喘息性支气管炎，肺心病”，其后每遇冬春两季喘憋多次发作。入院前3d病人无明显诱因出现胸闷、喘憋，咳嗽，痰少色白，呼吸困难，无胸痛，无恶心，呕吐，无恶寒发热，收入院。刻下症：胸闷、喘憋，咳嗽，痰少色白，呼吸困难，疲乏无力，纳食少，腹胀，二便调，寐可。既往高血压病史10余年，血压控制可。查体：体温36.5℃，脉搏120次／min，呼吸18次／min，血压141／82mmHg。胸廓对称，桶状胸，双肺满布痰鸣音。心率123次／min，心律不齐，心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性浮肿。辅助检查：心电图示心房颤动，心室率123次／min，V1～V6导联R 波递增不良。生化检查：血浆脑钠肽（BNP）4 121 pg／mL（正常0～125pg／mL），心肌肌钙蛋白（cTnI）0.186μg／mL，三酰甘油（TG）0.97 mmol／L，总胆固醇（TC）3.92 mmol／L，高密度脂蛋白（HDL）1.18mmol／L，低密度脂蛋白（LDL）2.48mmol／L，尿素氮（BUN）6.14mmol／L，血肌酐（Cr）76μmol／L，C反应蛋白（CRP）17.48 mg／L。心脏彩超：射血分数（EF）53%，各房室内径正常，主动脉瓣回声增强，余各瓣膜形态结构未见异常，室间隔远段室壁运动减弱，余各节段室壁运动未见异常，升主动脉及其根部不宽，搏动良好，主肺动脉不宽，二尖瓣流速单峰127cm／s，二尖瓣、三尖瓣中量返流。中医诊断：胸痹，气滞血瘀。西医诊断：冠状动脉动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心律失常，永久性心房颤动；慢性喘息性支气管炎并感染；高血压病1级（高危）。

冠脉造影及经皮冠脉介入术（PCI）：左前降支中远段和第一对角支交汇处75%～90%×20 mm 狭窄，前向血流TIMI 3级，回旋中远段80%×20mm 狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠状动脉中段80%～90%×40 mm 狭窄，前向血流TIMI 3 级。冠状动脉造影示：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，累及左冠脉前降支、回旋支、右冠状动脉。右冠脉置入Cypher 3.5 mm×33mm、Cypher 3.5mm×23mm，前降支置入Cypher2.5 mm×28mm，回旋支置入Cephy 2.75mm×23mm。

舌象分析：用上海道生医疗科技有限公司生产的道生中医舌面象仪进行分析。冠脉PCI术前舌像，舌淡紫，舌边尖红，苔黄白相间厚，舌胖，有裂纹，有点刺，有齿痕。冠脉PCI术后1个月舌象，舌淡紫，舌边尖红，苔黄白相间厚，舌胖，有裂纹，有齿痕。冠脉PCI术后10个月舌象，舌淡红，舌边尖红，苔薄白，舌胖，有裂纹，有齿痕。

2 讨 论

此病人为老年男性，反复胸闷、喘憋发作6年，呈进行性加重，曾被诊断为“慢性喘息性支气管炎”。此为重度气虚病人，病人反复喘憋，认为是慢性支气管炎的表现，予以混淆。病人合并房颤，BNP水平为4 121pg／mL，显著增高；EF为53%，室间隔远段室壁运动减弱，二尖瓣、三尖瓣中量返流，考虑为典型维持正常射血分数心力衰竭，冠脉造影为严重三支病变，行冠脉PCI术，三支病变冠脉均被开通。随后复诊，病人活动喘憋逐渐改善。

冠心病病人舌象变化与冠状动脉病变的严重程度存在相关性［1］。对于冠状动脉多支病变者，较单支病变者冠脉粥样硬化范围更广泛，心肌血液灌注明显下降，首先导致的是维持正常射血分数心力衰竭，引起有效循环血容量绝对或相对不足，从而外周微循环灌注不良。

冠心病病人冠状动脉病变程度愈重，舌血管灌注愈差，舌象变化愈明显［2］。可以根据舌象的变化判断冠心病病人的病情严重程度。气滞血瘀证舌像特点：舌质基本为紫类舌（淡紫舌、紫红舌及青紫舌）及暗红舌，瘀斑瘀点最多，舌苔以白苔、淡黄苔为主，性质多正常或腻，舌形以正常居多，为血行瘀滞所致。

心气虚轻证有舒张功能减退，而重证气虚则不仅舒张功能减退且泵血功能明显下降，与中医气病在先，血病在后的气虚血瘀病机相符，舒张功能指标的改变较收缩功能指标更能及早反映心功能不全，具有早期诊断的意义。淡白舌心功能指标示心功能明显低下，淡白舌可以代表心气阳虚和心功能低下的程度，且青紫舌由于血液淤滞，血流缓慢甚至障碍，心功能也明显低下。一般认为，气虚病人的舌质淡白或淡红，苔白或薄白为主体。淡白、淡胖舌左心功能差而青紫舌则左心功能显著异常。本例病人证候为气滞血瘀。本例病人舌象的动态演变过程：入院时及PCI术后1个月舌象均为舌淡紫，舌边尖红，苔黄白相间厚。10个月后再复查舌象，则现舌淡红，舌边尖红，苔薄白。与一般性认识一致。以此可见，运用舌象仪客观分析，通过舌象改变，对冠心病证候的演变有一个新的认识，指导临床制定更加合理的诊疗方案。本例病人冠脉介入术后，严重气滞血瘀证候的改善时间较为缓慢，这与病人年龄、体质、冠心病病程及介入治疗、中西医结合药物治疗的方案均有关系。

［1］ 赵志宏，王阶.再论冠心病的辨病与辨证论治［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（4）：485－488.

［2］ 李士懋.冠心病中医辨治求真［M］.北京：人民卫生出版社，2007：78.