尺骨鹰嘴截骨解剖锁定钢板治疗肱骨远端C型骨折

黎高明，严雪忠，郑建平，邵文飞

浙江省衢州市中医医院骨科（衢州324002）

肱骨远端骨折是一类严重的损伤，其复杂的解剖外形使得治疗相当棘手，尤其是关节内的粉碎骨折。我院自2008年12月—2012年12月，采用经尺骨鹰嘴截骨入路内外侧解剖锁定钢板治疗肱骨远端C型骨折27例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组27例，男16例，女11例；年龄15～65岁，平均38.7岁。左侧10例，右侧17例。致伤原因：交通事故伤7例，高处坠落伤3例，摔伤17例。按AO/ASIF分型，C1型6例，C2型13例，C3型8例。开放性损伤2例（Gustilo I型），闭合性损伤25例。受伤至手术时间平均为6 d。合并尺神经损伤2例，桡神经和尺神经均损伤1例。

1.2 治疗方法 全麻或臂丛麻醉，仰卧位。肘后正中线切开，沿肱三头肌到鹰嘴顶点，弧形向内侧，沿尺骨近端皮下隆起向远端延长切口。沿肱三头肌内侧由近向远端分离游离尺神经并保护尺侧腕屈肌的运动支。尺神经及桡神经损伤者，常规行神经探查松解。显露肱三头肌内外侧边缘，将远端部分从肱骨后方骨脊上锐性分离，一直到远端止于鹰嘴连接处。在肱尺关节的内侧行后方关节囊切开术，显露鹰嘴半月切迹。行尺骨鹰嘴截骨前，先用2枚0.8 mm克氏针由鹰嘴顶端至冠状突基底预留钻孔，以利于之后的鹰嘴复位固定。距鹰嘴尖端2～2.5 cm处用薄的摆锯片在尺骨后侧皮质行“V”型截骨。将鹰嘴牵向外侧，显露骨折断端进行复位固定。先复位关节面骨块，用克氏针临时固定，滑车部分的冠状位骨折用Herbert螺钉、空心钉或带螺纹的克氏针固定。关节面复位和临时固定后，用克氏针临时固定内外侧柱。根据骨折情况，选择合适长度的内外侧解剖锁定钢板，根据需要对钢板进行适当塑形。内侧柱钢板放置于矢状面上，远端到达内侧髁的下面部分。外侧柱钢板放置于后外侧，远端到达肱骨小头水平，尽可能多地螺钉固定骨折块。骨折复位满意，从尺骨鹰嘴预留钻孔处钻入2克氏针，钢丝行张力带固定（见图1）。移除临时固定的克氏针，C臂透视骨折复位满意，内固定在位。尺神经常规松解和前置。根据骨折稳定性制定术后活动计划。

图1 肱骨远端骨折手术前后X线片

2 结果

27例随访时间8～24个月，平均14个月。按Mayo肘关节功能评分系统[1]评定，优13例，良10例，可4例。1例出现迟发性尺神经炎，行尺神经松解后症状改善。1例出现异位骨化。均未出现骨不连、内固定失败、切口感染等并发症。

3 讨论

肱骨远端C型骨折目前常用的手术入路主要有尺骨鹰嘴截骨、肱三头肌劈开、肱三头肌两侧、肱三头肌止点剥离、肱三头肌翻转等。最佳的暴露方法是通过尺骨鹰嘴V型截骨显露肱骨远端。对于简单骨折，如A型骨折，采用肱三头肌两侧显露肱骨远端通常作为首选方案。对于C型骨折，尤其是C2、C3型骨折，我们主张V型鹰嘴截骨，合适的手术暴露对于关节面解剖复位的重要性与成功的内固定一样重要。虽然尺骨鹰嘴截骨带来截骨处骨不连的风险，但是充分的手术视野同时，可提高关节面复位质量，减少手术时间。本组27例均未出现尺骨鹰嘴骨不连。Bryan-Morrey和肱三头肌翻转入路显露，由于伸肌的活动机制，容易导致其与附着骨的分离。这些经软组织非截骨的手术入路术野暴露有限，术后肱三头肌的不愈合还容易导致肘关节伸直障碍。目前对尺神经游离和保护已达成共识，但手术结束前是否要将尺神经常规前置仍存在争议[2-3]。我们主张常规行尺神经前置，可避免钢板摩擦或者瘢痕组织卡压尺神经。本组术后1例出现迟发性尺神经炎，术中探查发现肱骨远端内侧疤痕增生明显，软组织卡压尺神经，松解后尺神经损伤症状3个月后改善。

随着AO技术的引入，我国20世纪70年代开始切开复位内固定治疗肱骨远端髁间骨折，固定方式有克氏针、张力带、螺钉、Y形接骨板、单接骨板和双接骨板。克氏针在固定碎骨块方面有优势，但稳定性差，容易松动，且钉尾容易引起皮肤刺激，必须辅助外固定，不能进行早期功能锻炼，容易造成肘关节僵硬。解剖学研究认为，肱骨远端在结构上类似三角形，内外侧柱构成三角的两边，用单接骨板固定在力学上不稳定。Y形钢板钢板塑形较困难，操作不便，安放位置过低还可能进入鹰嘴窝，从而影响肘关节伸直。故目前多主张采用双钢板进行固定。目前大家争论的焦点是钢板固定的位置和方向，接骨板髁上是平行放置还是垂直放置。很多研究表明，无论钢板是平行还是垂直固定，都能得到满意的效果[4-5]。临床可以选择普通钢板，重建钢板或锁定钢板。肱骨远端特殊的解剖结构，重建钢板容易塑形，但是稳定性差。随着内固定器械的发展，肱骨远端解剖锁定钢板在治疗肱骨远端骨折方面体现出越来越多的优势。因其解剖型设计，术中很少或只需少许塑形，节省手术时间。因其锁定钢板具有成角稳定性，使得骨折能获得坚强内固定，可进行早期功能锻炼，防止肘关节僵硬。对于双接骨板固定，郭宁国等[6]应用肱骨远端锁定加压接骨板治疗肱骨远端骨折21例，取得满意疗效。我们主张用解剖形锁定钢板治疗肱骨远端C型骨折，因为C型骨折稳定性差，通过锁定钢板可以达到坚强内固定。对于不同轴向的骨片，我们主张用Herbert螺钉或空心钉固定。本组27例经过良好的内固定和术后早期功能锻炼，疗效满意。

[1]胡永成.骨科疾病疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社,2012:25-26.

[2]Nauth A,McKee MD,Ristevski B,et al.Distal humeral fractures in adults[J].JBone Joint Surg Am,2011,93(7):686-700.

[3]Cheung EV,Steinmann SP.Surgical approaches to the elbow[J].J Am Acad Orthop Surg,2009,17(5):325-333.

[4]Shin SJ,Sohn HS,Do NH.A clinical comparison of two different dou⁃ble plating methods for intraarticular distal humerus fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19(1):2-9.

[5]叶勇健,史井超.尺骨鹰嘴“V”形截骨入路解剖型接骨板治疗肱骨远端粉碎性骨折[J].浙江创伤外科,2012,17(2):189-190.

[6]郭宁国,冯纪川,强晓军,等.肱骨远端锁定加压接骨板治疗肱骨远端骨折[J].河南外科学杂志,2013,19(1):30-31.