腹腔镜手术后下肢静脉血栓形成的预防

朱宝华

天津市南开医院（天津300100）

随着腹腔镜手术的广泛应用，患者术后并发症也逐渐增多，深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成已成为常见并发症，其中以下肢静脉血栓（lower-extremity deep venous thrombosis，LEDVT）屡见报道[1]。肺动脉栓塞时，必须使用下腔静脉滤器[2]。2013年1月—2013年6月，我院行146例腹腔镜手术，应用特定干预到术前、术中、术后的每一环节，降低了LEDVT发生，效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共146例，男80例，女66例；年龄21～74（42±9）岁。其中阑尾切除术36例，胆囊切除术30例，胆囊切除胆管探查术25例，胆囊切除胆管探查加术中胆道镜11例，子宫切除术15例，子宫肌瘤剔除术16例，卵巢囊肿剥除术13例。回顾性随机分为观察组和对照组各73例。两组患者性别、年龄、原发病及施行的手术无差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组给予术后常规治疗及护理，包括血清高凝状态患者的抗凝治疗、祛聚治疗或血管活性等物使用，帮助患者活动肢体。观察组在常规治疗的基础上进行特定干预，将干预贯穿于术前、术中、术后每一环节。护理干预措施为术前进行入院后评估，教授患者床上运动方法和要领，进行饮食宣教指导，预防性穿循序加压弹力袜。术中进行滞留针穿刺选上肢静脉。约束带不可过紧。垫高足跟。尽量控制手术时长，若手术过长，适度调整手术床为头低足高位。腹腔镜气腹进气速度为缓慢充注并控制压力不可过高。术后严密观察下肢症状及体征。应用下肢间断气囊压迫、按摩下肢、做预防LEDVT的床上操等，鼓励尽早下床。

1.3 临床观察和栓子检测 密切观察两组下肢的临床表现和LEDVT发生情况，建立下肢血液循环评估列表，每日观察内容包括下肢有无肿胀、疼痛、压痛、末梢血运障碍、浅表静脉曲张。用多普勒彩超检测栓子的发生率及栓子大小。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件将资料数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，数据采用t检验。

2 结果

观察组术后下肢肿胀、疼痛及浅表静脉曲张的发生情况优于对照组（见表1）。两组各抽取30例行多普勒彩色超声检查，发现观察组栓子检出率少于对照组，栓子直径小于对照组（详见表2）。对照组术后发生LEDVT 6例，分别为左下肢3例，右下肢2例，双下肢1例;而观察组仅发生1例，在左下肢，两组LEDVT发生率比较有显著性差异（详见表3）。

3 讨论

深静脉血栓形成的三大因素是静脉淤滞、静脉壁损伤和高血凝状态。腹腔镜气腹使腹内压维持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。较高的气腹压力，可使膈肌上移，影响回心血量，心排出量减少，全身血流淤滞，血黏度增高。故凝固性增强，成为静脉血栓形成的危险因素，以下肢静脉尤为突出。另外，不同体位对静脉回流也有影响，头高足低或截石位的屈髖、屈膝，也可加重静脉瘀滞。血流缓慢，静脉血管扩张，可能会损伤静脉内膜。当血液流至受伤的管壁时，血小板便粘附血管壁上发生凝聚，增加了静脉血栓形成的危险。腹腔镜手术实施的全麻，可使周围静脉扩张，血流减慢。同时，麻醉药物对凝血活性也有不利影响。静脉血流动力学改变的特点是下肢静脉扩张，血流减慢，管腔压力增高，使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，诱发凝血的发生[3]。以下几种原因也可促成LEDVT的形成：⑴患者痛阈点低，对疼痛敏感，耐受能力差。⑵置留针穿刺损伤静脉血管壁。⑶手术造成的失血脱水可至血液浓缩，血液处于高凝状态，致血液黏稠度增高，增加了LEDVT的发病率。⑷高脂血症直接影响血流速度，影响血液黏稠度的疾病使血液处于一种高凝状态，增加静脉血栓形成的危险。⑸高龄、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、下肢静脉曲张及休克患者是LEDVT的高危因素。

表1 两组患者术后下肢临床表现的比较（n,%）

表2 两组栓子检出率和栓子大小比较（n,%,±s）

表2 两组栓子检出率和栓子大小比较（n,%,±s）

注：与对照组比较，a P＜0.05

组别n 栓子直径0.1～0.3 cm 0.3～0.5 cm >0.5 cm 检出栓子栓子大小(cm)对照组观察组30 30 10（33.3）2（6.7）a 3 1 4 1 3 0 0.41±0.12 0.22±0.08a

表3 两组患者DVT发生情况比较（n,%）

我们通过住院评估并结合各项检查，对患者进行综合评价，除术前常规检查外，重点关注血常规、凝血系列和D-二聚体的检查，了解有无高危因素。对术前合并高危因素的患者加强合并症治疗方面的监测，积极控制合并症，使各项检查指标控制在手术范围之内。术前半小时上臂单次皮下注射5000μg低分子肝素钙。多与患者沟通，让患者了解手术方式，消除紧张情绪，向患者讲解功能锻炼的要领和重要性，帮助患者掌握正确的活动方法，以帮助患者术后锻炼。鼓励患者进高蛋白、高维生素、粗纤维、低脂、低盐饮食，保持大便通畅，必要时可加蜂蜜等，以防排便导致腹压增高，影响下肢静脉回流。戒烟戒酒，多饮水，改善血液黏稠度，增加血流速度。预防性使用循序加压弹力袜，弹力袜的压力踝部18 mm Hg、小腿部14 mmHg、大腿部为8 mmHg。穿弹力袜时应将腿部抬高10 min，保证弹力袜平整无皱褶。其主要原理是通过机械方法收缩小腿肌肉对血管腔压力，促使静脉血回流至心脏，防止下肢深静脉扩张，保持静脉内膜不受损伤，防止组织因子释放。

术中置留针穿刺尽量避免用下肢静脉，麻醉给药途径可选用上肢静脉。固定患者的束带不可过紧，用4 cm厚沙袋垫高患者足跟关节。尽可能缩短手术时间，若手术时间大于2 h，应以下倾15°安置手术床。腹腔镜手术采取的气腹充气是以2.5 L/min的速度缓慢充注，压力为10 mmHg，且持续进行腹腔气体吸引，手术完毕吸尽腹腔内残余的CO2，并挤压腹壁，以利残留的CO2排出。因人工气腹压力过高会使膈肌上移，压迫心脏，影响回心血量，不利静脉回流。对抗血液高凝状态，可预防性应用低分子右旋糖酐。因右旋糖酐能削弱血小板活动，降低血液黏稠度，改变纤维凝块结构，增加血栓易溶性，还有扩容作用。

手术时间超过1 h，发生LEDVT形成的可能性就会增加。对于手术超过1 h以及有其他合并高血脂、糖尿病等高发人群重点监测。严密观察病情变化，严密观察生命体征变化，密切观察手术区域有无渗血渗液，下肢皮肤颜色、温度、感觉运动情况以及有无下肢肿胀疼痛情况。手术当日采用间断气囊压迫，工作时下肢绑缚3个气囊，自下而上依次充气达18 s，然后排气9 s，循环往复。每次20 min，2次/d。术后当日开始间断气囊压迫，直至术后一周。同时给予四肢按摩，由远端至近端被动按摩，并抬高下肢。鼓励尽早下地活动，不能下地活动的鼓励床上做下肢被动或主动活动，其方法是患者自行或由护士帮助进行踝关节的背屈、内翻、外翻、旋内、旋外运动，膝、髖关节的屈膝、屈髖、髋关节旋内及旋外运动。每天锻炼3～4次，每次20～30 min。还可为患者进行腓肠肌按摩，一手将患者下肢提高，另一手有节律自下而上挤压，挤压放松1 s交替进行，持续3～5 min[4]。下肢早期运动特别是膝关节伸屈运动及足踝主、被动运动，增加股静脉血流速度，预防LEDVT形成。同时，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽能使血液循环加快，促进血液回流。

[1]郑骁，张国志.腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成机制及预防[J].中国煤炭工业医学杂志，2008，11(1):134-136.

[2]存梅，才仁泰，钱鸫鑫.下腔静脉滤器植入术后的观察与护理[J].青海医药杂志，2010，40(3):36-37.

[3]罗友军，张秀菊，周皓岚，等.腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的探讨[J].腹腔镜外科杂志，2005，10(6):341-342.

[4]李少芳，张文静，刘丽红，等.周期性充气压力治疗仪预防脑卒中后下肢静脉血栓的护理研究[J].护理研究，2011，7(25):1914-1915.