丙泊酚复合氯胺酮麻醉对碎石患者血清白细胞介素6的影响

唐万英，柯齐斌，余相地，朱贤林

湖北省宜昌市中心人民医院麻醉科（宜昌443003）

经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)受病情和手术操作的影响，术后感染是一个常见并发症[1]，静脉麻醉药物丙泊酚和氯胺酮均具有抗氧化、抑制炎症介质释放和调节炎症反应的作用[2-3]。丙泊酚和氯胺酮复合应用能否减轻PCNL炎症反应并不清楚。2011年6月—2012年4月，我们采用丙泊酚和氯胺酮复合麻醉应用于PCNL，观察二者是否具有协同抗炎作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择拟行择期PCNL的全麻患者60例，男31例，女29例；ASAⅠ～Ⅱ级。年龄26～62岁，平均44岁。无糖尿病、甲状腺功能亢进和严重的心脑血管疾病，肝、肾功能正常，无贫血及发热，尿常规检查白细胞在正常范围内。根据用药不同，分为丙泊酚组（P组）和丙泊酚复合氯胺酮组（PK组），每组30例，详见表1。若因手术操作导致大量出血或严重感染的病例将被剔除本研究。

表1 两组患者一般资料比较(n=30,±s)

表1 两组患者一般资料比较(n=30,±s)

年龄(岁)身高(cm)性别比(男/女)体重(kg)手术时间(min)灌注液总量(mL)P组48±8 165±7 16/14 61±8 169±31 16 978±786 PK组46±9 164±6 17/13 60±9 181±29 17 367±735

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射鲁米那钠0.1 g，阿托品0.5 mg。常规监测心电图（ECG）、无创血压（BP）和脉搏氧饱和度（SpO2），局麻下行右颈内静脉穿刺置管。P组采用咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg和维库溴铵0.15 mg/kg静脉快速注射诱导,术中持续静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1间断注射维库溴铵和舒芬太尼维持麻醉。PK组采用咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，氯胺酮0.5 mg/kg和维库溴铵0.15 mg/kg静脉快速注射诱导,术中持续静脉泵注丙泊酚5 mg·kg-1·h-1和氯胺酮0.5 mg·kg-1·h-1，间断注射维库溴铵和舒芬太尼维持麻醉。通气参数为潮气量(VT)8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸入氧浓度(FiO2)≥50%以维持SpO2≥95%。

1.3 血清测定及观察指标 分别在麻醉诱导前(T1)、麻醉诱导后(T2)、手术开始后60 min(T3)及手术结束时(T4)抽取颈内静脉血3 mL，室温静置2 h，离心取血清。采用酶联免疫吸附法(ELISA双抗体夹心法，试剂盒为加拿大YES公司产品)测定血清IL-6浓度，严格按试剂盒说明书操作。分别在4个时点记录患者的HR和MAP。记录手术时间及术中灌注液总量。

1.4 统计学处理 用SPSS 13.0进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，均数比较采用单因素方差分析，组间比较采用重复测量数据的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中生命体征 与T1相比，两组在麻醉诱导后均出现了血压下降(P＜0.05)，在手术结束时有所回升，但都在正常范围内。心率在麻醉诱导后一度轻微下降(P＜0.05)，然后逐步上升，在手术结束时较基础值略高；两组间各时点HR和MBP差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者各时间点MAP、HR的变化比较(n=30,±s)

表2 两组患者各时间点MAP、HR的变化比较(n=30,±s)

注:与T1比较，a P＜0.05

T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）HR（次/min）组别P组PK组P组PK组94±14 96±12 73±15 74±13 80±18a 78±19a 65±20a 68±21a 75±19 77±20 70±14 74±16 79±17 81±20 83±18 85±19

2.2 血清IL-6浓度 与T1时相比，两组血清IL-6浓度在T2时无明显上升(P＞0.05)，随着手术时间的延长，血清IL-6的浓度逐渐升高，至手术结束时达到达峰值。T3、T4与T1时相比差异有统计学意义(P＜0.05)。与P组相比,PK组在T1、T2时血清IL-6的浓度无明显差异(P＞0.05)，T3、T4时均明显低于P组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者各时间点血清IL-6浓度比较（n=30,±s,pg/mL）

表3 两组患者各时间点血清IL-6浓度比较（n=30,±s,pg/mL）

注：与P组比较，a P＜0.05；与T1比较，b P＜0.05

n T1 T2 T3 T4 P组PK组30 30 7.4±2.2 7.9±2.4 7.8±2.2 8.1±2.3 18.6±4.8b 12.3±4.1a、b 26.5±7.3b 17.6±6.1a、b

3 讨论

感染是PCNL术后的一个常见并发症，其原因包括患者自身抵抗力低下、并存有糖尿病、泌尿系畸形、结石炎症、术中泌尿系黏膜损伤、肾盂穿孔致尿液外渗以及术中冲洗液压力过高导致感染性肾盂液逆渗等[4-5]。加上麻醉手术的应激创伤，炎症介质的大量释放，导致炎症反应进一步发展，最终引起感染性休克。因此，适当调控机体应激和炎症反应，对减少严重创伤或术后并发症、提高患者生存率具有重要的意义。由于IL-6在炎症级联反应中发挥关键性作用，因而抑制IL-6释放有助于抑制炎症反应的发生发展。IL-6被认为是启动炎症反应最强的内源性炎性介质，是产生急性相蛋白和聚集炎细胞的主要效应物。和TNF-α相比，IL-6与手术更直接相关，其增强的幅度和持续时间大约与手术创伤相一致，是组织损伤和炎症程度的敏感指标[6]。因此，本研究选择血清IL-6作为评价炎症反应及治疗效果的指标。

丙泊酚和氯胺酮都是目前临床上应用比较广泛的静脉麻醉药物。丙泊酚具有起效快、诱导平稳、持续时间短、苏醒快以及副作用小等优点，亚临床和临床剂量的氯胺酮具有镇静、镇痛、兴奋心血管及解除支气管痉挛等作用。研究证实丙泊酚能显著抑制单核细胞脂多糖介导的促炎介质TNF-α、IL-6、IL-8的表达，且在低浓度时便有较强的抑制作用[7]，其作用机制可能是丙泊酚有类似巴比妥类药物的作用，可抑制中枢神经系统代谢，降低中枢神经系统葡萄糖利用率，减少Ca2+内流，抑制白细胞的趋化、吞噬功能，减少白细胞聚集和内皮下组织的损伤。并通过灭活和清除自由基，抑制MDA的形成，有效地抑制致炎因子的合成和释放[8]。Chang等[9]研究表明，氯胺酮可下调Toll样受体2介导的细胞外信号调节激酶1/2的磷酸化和NF-κB激活，抑制脂磷壁酸诱导的TNF-α和IL-6基因表达及氧化应激反应。近年有研究认为，低剂量的氯胺酮能刺激细胞免疫反应。在大鼠感染性休克实验中也发现，氯胺酮可降低TNF-α、IL-6水平及NF-κB的表达，其机制可能是氯胺酮通过提高细胞内cAMP的水平，抑制细胞内钙超载和清除自由基来实现。

本研究结果表明，两组患者麻醉诱导过程中及术中心率、血压平稳，表明两种麻醉方法均可安全应用于PCNL。两组血清IL-6浓度在麻醉诱导后即刻均无明显变化，随着手术时间的延长，血清IL-6浓度逐渐升高，至手术结束时达到达峰值，表明两组患者术中均产生显著的炎性反应。在手术开始后60 min及手术结束时，丙泊酚复合氯胺酮组血清IL-6浓度明显低于丙泊酚组，表明丙泊酚与氯胺酮复合麻醉，可有效降低PCNL手术患者血清IL-6浓度，两种药物在抗炎方面可能具有协同作用。本研究未观察丙泊酚与氯胺酮两种药物不同剂量、浓度及不同给药方法对血清IL-6浓度的影响，这仍需我们进一步研究，以确定最佳用药方案。

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