膀胱黏膜白斑的治疗

李 升，吴玲萍，郑军政，金一笑，木海琦，杨 森，王怡君，陈映鹤

1.浙江省义乌市中心医院泌尿外科（义乌322000）

2.温州医科大学附属第二医院泌尿外科（温州325027）

2007年4月—2012年8月，温州医科大学附属第二医院及义乌市中心医院泌尿外科共收治膀胱黏膜白斑患者123例，其中93例获得随访，分别采用经尿道电切术及药物治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共93例，均为女性，年龄23～68岁，平均39.6岁。病程3个月～14年，平均6.4年。表现为尿频73例，尿急47例，血尿（含镜下）39例，尿痛45例，伴有多虑6例，失眠4例，精神抑郁1例，79例反复以“尿路感染”等其他疾病治疗。均经膀胱镜活检确诊，病变位于三角区73例（图1），膀胱颈8例，三角区合并膀胱颈9例（图3），病变广泛并累及右输尿管口3例（图4）。中段尿培养均为阴性，25例行尿动力学检查未见异常。B超检查，3例提示膀胱壁局部增厚。

图1 膀胱白斑为不规则成片白斑，病灶稍隆起，边界清楚，病灶黏膜下血管不可见（三角区）

图2 膀胱内尿液中可见白色絮状物悬浮，即脱落的上皮及角质蛋白碎片在水中游动而呈现“雪暴”景象

图3 膀胱黏膜白斑三角区膀胱颈连成一片

图4 膀胱黏膜白斑累及右输尿管口

1.2 治疗方法 53例症状重、有肉眼血尿、病变位于输尿管口周围或后尿道、病变弥散连接成片或呈多灶性分布、外观病变厚者，采用经尿道电切和电灼治疗。切除深度为黏膜下层和浅肌层,病变严重者可切至深肌层。术后留置导尿管1～3 d，必要时行膀胱冲洗。38例术后膀胱灌注丝裂霉素或吡柔比星，按膀胱肿瘤标准化疗（每周1次，共8次+每月1次，共8次)。2例因化疗副反应4次后停止化疗,1例因副反应7次后放弃化疗。

40例症状较轻、病变范围小、程度较轻，采取抗生素控制感染及其他对症治疗2周。

2 结果

手术组53例，术后随防6～72个月，平均34个月。术后8周尿频、尿急症状缓解56%，血尿缓解79%，下腹胀痛缓解62%，膀胱镜无异常49例。9例病变范围较大累及膀胱颈，复发4例，2例经2次TUR治疗后痊愈；2例因复发范围较小，未行手术治疗，随访至今未见明显扩大。术后病理诊断为膀胱黏膜鳞状上皮化生伴角化或不全角化，表面可见红色透明不全角化或角化物质，固有层可见慢性炎性细胞如淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性细胞浸润（图5）。

图5 鳞状上皮化生，表面可见红色透明不全角化或角化物质，可见扩张的血管

药物组40例，用药后尿频、尿急缓解60%,血尿缓解65%，下腹不适症状缓解76%。膀胱镜复查，37例未见病变范围扩大、恶化征象，3例膀胱病变好转甚至消失。93例中未发现癌变或进展为恶性肿瘤的病例。

3 讨论

膀胱黏膜白斑亦称膀胱白斑，是膀胱黏膜的鳞状上皮化生并伴有表层上皮的明显角化。其病理特征第一次是由Rokitansky于1862年描述，以往认为是罕见疾病，国内外文献多限于少量病例报告[1]，且认为男性多发。近年来，随着膀胱镜影像系统的普及和临床医生的重视，报道有增多趋势。唐秀英等[2]报道，门诊膀胱镜镜检阳性率达13.7%～15.6%，高于以往的文献报道，且多见于中年女性。虽然不能说是常见疾病，但己经不属于泌尿外科的罕见病。

目前对于膀胱黏膜白斑的病因还不明确，有人认为与下尿路感染、梗阻、增生性病变以及维生素缺乏关系紧密[3-4]。从临床角度考虑，长期慢性刺激因素关系最大，大多数膀胱黏膜白斑患者伴有泌尿系感染或反复发生的尿路感染。因为移行上皮具有极大的化生和增生能力，在适当的刺激下，可引起移行上皮最终向鳞状上皮或者腺上皮分化。本组大部分病人确诊前均有反复的泌尿系感染症状，提示感染可能参与了膀胱白斑的发生、发展。另一方面，从病理组织学改变来看，膀胱白斑在固有层常有慢性炎性细胞如淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性细胞浸润。所以下尿路感染可能为膀胱黏膜白斑的病因。

膀胱黏膜白斑的临床表现无特异性，主要是下尿路症状，如尿频、尿急、尿痛，可伴有下腹胀痛等不适。长期下尿路症状的影响，使部分病人伴有失眠、多虑、精神抑郁等不适。因此,对于临床表现为下尿路症状的患者，经过正规的抗感染治疗无效，要考虑到本病的可能。膀胱镜活检是确诊方法。膀胱镜检查时注意观察病变位置、范围、形状及周围情况，注意有无合并疾病。本组93例均行膀胱镜检加活检确诊，特点是病变主要位于三角区、膀胱颈或两处相连成片，很少累及两侧输尿管开口，呈不规则成片白斑，病灶稍隆起，边界清楚，黏膜下血管不可见。

因膀胱黏膜白斑的病因及发病机制尚不清楚，临床上对于膀胱黏膜白斑的治疗一直是讨论的热点之一。目前有两种不同的意见，一种意见认为，膀胱黏膜白斑是良性病变，局部病理改变暂不需处理，但要定期随访[5]。本研究中，药物组40例进行随访，膀胱镜复查37例均未见病变范围扩大、恶化征象，3例对症治疗后膀胱病变好转甚至消失。另一种意见则认为，膀胱黏膜白斑是一种癌前病变，需积极处理。目前多采用电切、电灼术后加膀胱灌注[6]。手术可将病变组织彻底切除，达到改善临床症状的目的。本组资料对53例患者行经尿道电切术治疗，8周后普遍感到满意。因此对于药物治疗无效及病变范围广泛的膀胱黏膜白斑患者，可以考虑经尿道电切术，对于无明显症状或症状轻微的患者，可以暂时不手术，但要定期随访。

部分学者认为膀胱白斑术后容易复发，但没有文献记录复发率的大小。本组发现4例复发。对于复发的患者，病变范围较大，可以考虑再次手术治疗。病变范围较小且无明显症状者，可以定期复查。许多学者认为，本病有恶变成鳞癌的可能。本研究对93例患者进行随访，最长达72个月，尚未发现并发膀胱癌或发展成为膀胱肿瘤的病例。所以，对于女性膀胱三角区的黏膜白斑的癌变问题尚无依据，能否将其作为癌前病变，尚需要长期随访、深入研究。近年来膀胱黏膜白斑呈现一些新的特点，如病变轻微的膀胱白斑的发病率呈增高趋势。本组93例膀胱内病变范围局限，黏膜病理性改变轻微，多数呈散在绒毛膜样改变。膀胱局部无棘皮样改变，无膀胱容量降低、双侧输尿管返流或输尿管末端梗阻等表现。其病变特征与早期报道的典型[7]膀胱黏膜白斑有一定区别。

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