PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折38例疗效分析

吴国林 陈红卫 张根福 季向荣 赵钢生 王子阳

PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折38例疗效分析

吴国林 陈红卫 张根福 季向荣 赵钢生 王子阳

股骨转子间骨折是一种常见的创伤，多发生于老年人，多数与骨质疏松有关，发病率有逐年上升的趋势。近年来多主张早期行内固定治疗。目前普遍使用的内固定器械主要有经典的动力髋螺钉（DHS）、伽玛钉（Gamma钉）、股骨近端髓内钉（PFN）和股骨近端防旋髓内钉（PFNA）等。随着国际（AO）股骨近端防旋髓内钉的问世及发展，PFNA的应用己被越来越多的骨科医生所认同。笔者自2009-02—2011-08采用闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折38例，取得较好疗效，现报道并分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组38例患者中，男15例，女23例；年龄58～87岁，平均68.5岁；受伤至手术治疗时间2～7d。受伤原因：摔倒跌伤21例，车辆事故伤12例，高处坠落伤5例。按AO的方法分型：A1型3例，A2型18例，A3型17例，均为闭合性骨折。

1.2 手术方法 患者平卧于骨科手术牵引床上，健侧屈髋屈膝固定于外展位；患侧轻度内收后固定于牵引架上，在C臂X线机监控下行骨折牵引闭合复位，复位满意后消毒铺巾。手术切口起自大转子顶点上2cm处，向近端延伸3～6cm(视患者胖瘦而定)，再依据PFNA微创内固定技术要点[1]操作。

1.3 术后康复训练 术后不需特殊的外固定或制动，加强生命体征监测、护理及相关疾病的治疗。鼓励患者麻醉过后开始股四头肌舒缩及足趾屈伸锻炼。3～4d后开始行髋、膝关节的主、被动活动。全身情况良好、骨折固定稳定者，1周后患肢可负重10～15kg扶拐下地行走；全身情况欠佳、骨折粉碎固定欠牢固者，可根据情况适当延迟。术后3～4周后依据骨折愈合情况，决定伤肢完全负重练习行走时间。

1.4 观察项目与方法 术后6个月采用Harris髋关节评分标准，从疼痛、关节功能、关节运动、行走能力测试4个方面对髋关节进行评分，满分为100分，分值≥90分者为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。随访时进行X线摄片复查，观察骨折愈合及复位情况。

2 结果

本组38例患者中，1例术后半年因脑血管意外等疾病死亡，1例失访，其余36例术后获10～28个月（平均19.6个月）随访。36例骨折均愈合，骨折愈合时间为8～16周（平均12.8周），无切口感染、血管神经损害，无螺钉切出、内固定器械断裂等并发症。术后发生髋内翻畸形1例，肢体短缩1例；Harris髋关节评分：疼痛（37.53±2.96）分，关节功能（13.42±2.10）分，关节运动（3.87±0.78）分，行走能力（28.47±3.20）分，总分（83.29±8.88）分；疗效：优9例，良22例，可3例，差2例，优良率为86.11%。

3 讨论

3.1 PFNA的特点 PFNA是国际内固定研究学会在PFN基础上进一步改进的股骨内固定系统，设计上更趋合理，较好克服了PFN和Gamma钉的缺点。PFNA远近端直径略小一些，更接近股骨近端髓腔的解剖形态；螺旋刀片取代了传统的2枚螺钉，可有效防止术后“Z”效应的发生；刀片是击入而非旋入，增加了内置物与股骨头之间的把持力；螺旋刀片可以自动锁定，可维持主钉与刀片之间的角稳定，有良好的抗旋转及抗螺旋刀片滑出能力。黄伟杰等[2]认为螺旋刀片顺时针旋转压紧松质骨而形成的钉道，其横截面积为26.7mm2，明显提高了刀片周围骨质的密度和把持力，能很好地防止股骨头颈的旋转和塌陷，对骨质疏松患者尤其有利。吕鹏等[3]认为PFNA是针对老年骨质疏松骨折而设计的髋部髓内钉，依靠螺旋刀片可实现抗旋转和稳定支撑作用。本组患者使用后疗效优良率为86.11%，疗效为满意，因此笔者认为PFNA适用于各型股骨转子间骨折患者（除老年不稳定型骨折外），特别对骨质疏松的患者有较明显优势。但随着PFNA在临床上推广及应用，其缺点也逐步显现出来。PFNA近端直径相对较粗，术中常导致股骨近端劈裂；螺旋刀片敲击进入股骨头，敲击时易造成骨折断端分离，可能引起术后骨不愈合或延迟愈合；大转子严重粉碎骨折伴有严重骨质疏松的患者，有增加骨折端不稳定的趋势；骨折端分离较大，复位和置钉均较困难，且不能产生足够的锚合力，容易切割股骨头、颈而发生脱钉[4]；术后患髋出现疼痛的比例较高，易引起髋关节活动受限。李慧武等[5]应用PFNA治疗股骨转子间骨折112例，术中敲击螺旋刀片过程中造成骨折断端不同程度移位或分离34例，随访90例中7例发生延迟愈合。冯卫等[6]发现在将PFNA导入重建后的股骨髓腔时，术中外侧骨皮质的丢失极易导致股骨近端外侧壁劈裂。王文岳[7]等采用闭合复位PFNA内固定治疗30例股骨逆转子间骨折，术后发现5例髋部疼痛，2例大腿外侧疼痛，1例合并同侧胫骨平台骨折的患者膝关节屈曲功能受限，1例合并同侧髋臼及骨盆骨折的患者髋关节功能受限。本组患者发生髋内翻畸形1例，肢体短缩1例，与骨折移位大，术中复位欠佳，以及患者骨质严重疏松、过早负重有关。

3.2 PFNA内固定手术治疗的要点 （1）患者平卧于骨科手术牵引床上，健肢屈髋屈膝外展位固定。患肢在C臂X线机透视下外展、内旋、内收牵引复位，当至少有两个平面达满意复位后，下肢维持轻度内收位牵引固定，可维持术中复位效果和减少置钉难度。（2）手术切口起自大转子顶点上2cm处向近端延伸3～6cm（视患者胖瘦而定），于大转子顶点稍偏外插导针入股骨髓腔（可透视确定），可更好地保证近端插入的PFNA主钉位于髓腔中。（3）向股骨颈内打入的导针，其顶点应尽量位于股骨头关节面的下方，过深则小的骨屑可能沿钉道进入关节腔，过浅则螺旋刀片沿导针打入过程中位置可能发生偏移。（4）选择长度合适的股骨颈螺钉，螺钉头尖端距股骨头关节面0.5～1cm，在股骨颈中下1/3部位拧入，使螺钉位于股骨矩内，该区域骨密度相对较高，把持力较强，可减少螺旋刀片切割和松动的发生率[8-9]。总之，手术的关键是掌握手术技巧，规范手术操作，在打入螺旋刀片前对骨折进行良好的复位及临时固定，切不可期待术中用髓内钉来纠正。骨折复位尽可能一步到位，重复、过度的操作不仅会加重患者的创伤和痛苦，还会增加骨折近端内侧、后侧的稳定结构的丢失，引起术后断钉、骨折再移位等并发症的发生。同时，术中打入的螺旋刀片深度不宜过深，并要求一次成功，这需要术者有良好的手术技巧。

综上所述，PFNA具有创伤小、固定牢靠等优点，基本上能满足股骨转子间骨折内固定的要求。它既保持了国际坚强固定的理念，又体现到生物力学固定方式和微创外科的精髓[10]。根据笔者的经验，对股骨矩及力学稳定性未受破坏的股骨转子间骨折，DHS内固定仍是目前较为常用的内固定方法；但对于合并症较多的不稳定型股骨转子间骨折老年患者，特别是骨折粉碎严重、伴骨质疏松患者PFNA内固定是一种值得提倡的手术方法。

[1]陈雁西,梅炯,毕刚,等.PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,2012,32（7）：614-617.

[2]黄伟杰,罗涛,沈波,等.股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折的并发症分析[J].中华创伤骨科杂志,2010,12（8）：790-792.

[3]吕鹏,曹立峰,何久盛,等.亚洲型髓内髋部螺钉治疗不稳定股骨转子间骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(9)：896-898.

[4] 宋垣赫,杨卫良,薛冰.三种方法治疗老年股骨转子间骨折的临床比较研究[J].中华创伤骨科杂志,2010,12（5）：437-441.

[5]李慧武,孙月华,史定伟,等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折112例[J].中华创伤杂志,2011,27（11）：990-994.

[6]冯卫,余斌,郝廷,等.三种股骨近端髓内固定系统与国人股骨近端的形态学匹配性研究[J].中华创伤骨科杂志,2011,13（11）：1029-1033.

[7]王文岳,杨天府,方跃,等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨逆转子间骨折[J].中国修复重建外科杂志,2009,23（11）：1306-1310.

[8]庄云强,吴丹海,毛伟明,等.影像学判断股骨近端髓内钉股骨颈内置钉合理性的探讨[J].浙江医学,2011,33（11）：1669-1670.

[9]曲巧格,王杰华,游小军.转子间骨折固定失效13例临床分析[J].中国骨伤,2009,22（9）：702-703.

[10]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal nailantirotation(PFNA)：a new design for the treatmentofunstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4)：428-432.

2013-02-26）

（本文编辑：沈叔洪）

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陈红卫，E-mail：chw6988@yahoo.com.cn