外阴癌患者的围手术期护理

娄武英 宋勤奋

外阴癌患者的围手术期护理

娄武英 宋勤奋

外阴癌是指一类起源和（或）生长于外阴的恶性肿瘤,占女性恶性肿瘤的1%，在女性外生殖道原发恶性肿瘤中占3%～5%，鳞状细胞癌是其主要病理类型，约占90%，多发生于大阴唇，也可发生于小阴唇、阴蒂和会阴[1]。外阴癌治疗以手术为主，由于皮损面积大、缝合张力高、局部血运差，容易出现术后切口感染、坏死和崩裂，以及瘢痕形成与畸形愈合等手术并发症和后遗症，严重者切口迁延不愈，严重影响患者外阴形态、身心健康以及生活质量[2]。而老年人抵抗力差，故良好的围手术期护理对于预防术后并发症具有极为重要的临床意义。绍兴县中心医院和绍兴市妇幼保健院2006-12—2012-06共收治外阴癌患者7例，其中绍兴县中心医院4例，绍兴市妇幼保健院3例，均行手术治疗，并给予精心护理，效果满意，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者7例，年龄47～72岁，平均62岁。均来自农村，文化程度最高小学。依据临床表现及活体组织病理切片确诊，其中鳞状细胞癌5例，腺癌1例，黑色素癌1例。

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉。1例行单纯性外阴局部广泛切除术，5例行广泛外阴切除术加腹股沟淋巴结清扫术，1例行广泛外阴切除术加腹股沟淋巴结清扫术加盆腔淋巴结清扫术。

1.3 结果 术后患者经过精心护理，伤口愈合好，均未发生感染、压疮、下肢循环障碍等并发症。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 因患者对疾病知识的缺乏，加上患病部位的特殊性，易产生恐惧、焦虑、悲观的情绪。担心疾病预后、创口疼痛，以及手术外阴毁损影响性生活。责任护士应多与患者交流，讲解外阴癌的相关知识及手术的方式、介绍成功病例，使患者对手术充满信心；鼓励患者表达不适，针对具体问题给予解释、帮助和支持；给家属讲解疾病知识，不回避术后性生活问题，鼓励夫妻双方坦诚相待，使患者体会到家庭的温暖。手术前晚患者应保证充足的睡眠，口服镇静剂，病室保持安静，光线柔和。

2.1.2 术前准备 多数外阴癌患者年龄较大，常伴有内科疾病，应协助患者作好各项检查，护士参加术前讨论，了解患者病情及术后可能出现的并发症，指导患者练习深呼吸、有效咳嗽、床上翻身及肢体功能锻炼等方法，适应术后活动；术前3d起用5%聚维酮碘稀释液棉球阴道擦洗1次/d；术前晚口服复方聚乙二醇电解质散溶液2 000ml，直至排出清水样大便；术前10h禁食、6h禁饮。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后应严密观察病情变化，监测血压、脉搏、呼吸、体温情况。限制探视人员，病房每天紫外线照射空气消毒1h，减少伤口感染机会。手术后疼痛会妨碍身体活动和呼吸运动，甚至使血压升高，术后切口镇痛至关重要[3]。正确评估患者疼痛程度，采取有效措施减轻患者痛苦。护理、治疗操作时动作轻柔；协助患者两腿屈曲，膝下放软枕，减轻伤口张力，术后予硬膜外止痛泵持续止痛；妥善固定导尿管和引流管，防止牵拉而导致疼痛。本组患者术后均使用了硬膜外止痛泵，止痛效果良好，视觉模拟评分（VAS）＜3分。

2.2.2 伤口护理 腹股沟术后并发症主要为伤口裂开，感染坏死，切口延期愈合，发生率在50%以上[4]。术后当日双侧腹股沟切口分别用1kg砂袋压迫12h，以防出血，密切观察切口有无渗血、渗液，换药时严格遵守无菌操作规程。术后第2天起，直接暴露外阴伤口，同时会阴部、腹股沟部行红外线照射，2次/d，20min/次，灯距30～50cm，以保持创面干燥及促进伤口愈合，注意避免烫伤；会阴伤口呈环形，内部放置2根橡皮引流条，密切观察切口渗血、渗液情况，保持敷料干燥。局部组织红肿采用50%硫酸镁湿热敷。为预防阴道粘连，阴道内放置碘仿纱条，每日5%聚维酮碘溶液棉球擦洗外阴，及时清除分泌物，尤其是尿管周围，臀部垫清洁中单，有污染及时更换。本组无一例发生伤口感染。

2.2.3 负压引流管护理 术后保持负压持续引流10d。保持有效负压是引流成败的关键，在整个负吸过程中，橡胶引流管应处于塌陷状态；当橡胶引流管恢复原状，提示负压失效[5]。创口的引流量一般3d后会明显减少，被引流区压力和负压源的压力达到平衡时，引流物可能滞留在引流通道的任意部位，长时间后可能干燥结痂造成堵塞[6]。当发现引流物堵塞管腔，引流管不畅，管形消失，应及时更换引流管，以保持有效负压。期间避免渗液集聚，保持引流通畅，观察引流液的量、性状、颜色。负压吸引一方面吸出渗血、渗液，另一方面使皮瓣紧贴创面，防止坏死，有利于创口愈合。本组无一例发生皮瓣坏死及感染。

2.2.4 大小便的管理 术后常规留置导尿管8～10d，保持导尿管通畅，防止导管折叠。期间每天用5%聚维酮碘溶液棉球擦洗尿道口2次，告知患者起床活动时，尿袋位置低于膀胱，避免尿液逆流。术后3d起留置导尿管定时开放，以训练膀胱收缩功能。拔管后多饮水，尽早排尿，防止尿潴留。术后过早排便，腹压增加，使创口压力增大，不利愈合，并且容易污染创面。为了防止过早排便，术后6h进少量流质，肛门排气后进无渣半流质，术后3d改少渣软食，以减少粪便形成，1周后选择适量摄入含纤维较高的食物，并给予口服乳果糖、酚酞片、开塞露塞肛帮助排便。每次便后用5%聚维酮碘溶液棉球擦洗会阴部，防止污染外阴部伤口。本组病例无发生尿路感染；1例患者拔除尿管后有排尿不畅感，B超测残余尿130ml，予特拉唑嗪片口服后症状消失，B超测残余尿＜10ml。

2.3 术后并发症的预防及护理

2.3.1 预防压疮 患者术后卧床时间较长，特别是引流管拔除前，活动受限，局部血液循环受阻，易发生压疮。应保持床铺平整、干燥，指导并督促床上翻身，定时按摩受压部位及尾骶部皮肤，协助患者两腿屈曲，用软枕放在膝部下，以减轻伤口张力，防止活动时过度牵拉引起出血，根据病情及年龄，必要时用气垫床。通过上述的护理，本组患者无一例发生压疮。

2.3.2 预防肺部感染 患者术后需卧床1周，术后24h适当抬高床头，活动上半身及上肢，鼓励患者行有效咳嗽、排痰，必要时行雾化吸入，严密观察体温变化，保持空气新鲜流通。本组患者无一例发生肺部感染。

2.3.3 预防下肢深静脉血栓形成（DVP）的发生 手术当天开始行双侧下肢气压治疗，1次/d，20min/次。监测血浆D-二聚体，对有D-二聚体升高的高危因素者，根据医嘱预防性抗凝治疗，选用达肝素钠针5 000U皮下注射，1次/d，观察皮肤、黏膜情况，防止出血。禁止选用下肢静脉穿刺，因穿刺过程可直接引起血管内膜损伤，从而诱发引起血栓[7]。静脉穿刺还造成血小板在损伤部位沉积，血流缓慢，血液黏稠度增加，从而形成血栓[8]。Agnelli等[9]认为，卧床休息＞3d为手术后DVT形成5大高危因素之一。增加肢体的活动锻炼，加快血液的流速，避免血液淤滞能减少静脉血栓的发生率[7]。在协助患者保持截石位的同时，帮助患者做下肢活动，初次下床活动要特别小心，先将双腿下垂，活动10min，无不适可扶床站立、床边活动。开始时间要短，循序渐进，逐步增加活动量。经过精心的护理，本组患者术后无静脉血栓发生。

2.4 功能锻炼及康复指导 患者因手术切除大量组织，易致切口瘢痕或挛缩引起阴道口狭窄。因此，术后7～10d后尽可能行功能锻炼，如双腿合拢、分开、前屈、后伸、外展、内收等，2次/d，10～20min/次，动作轻柔、缓慢，活动范围由小到大。根据年龄及病情不同指导患者行外阴肌肉锻炼（即屏气收缩尿道、直肠和阴道括约肌，然后放松）。

3 讨论

外阴癌手术是治疗外阴癌的唯一手段，但对患者创伤大，加上创面又在会阴部，临床护理困难多、难度大，严重影响患者的身心健康。通过实施整体护理,加强围术期的观察与护理，增加了护士与患者的沟通，提高了护理工作质量和临床治疗效果，同时也减轻了患者的焦虑、恐惧心理，使其配合顺利完成手术，如期康复出院，真正体现了人性化护理，有效地确保患者的治疗效果，提高患者的生活质量。

[1]Ghurani G B,Penalver M A.An updme on vulvar cancer[J].Am J Obstet GynecoL,2001,185(2)：294-299.

[2] 王刚,董霞.外阴癌手术切口愈合不良的防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(6)：419-423.

[3]连利娟,林巧雅.妇科肿瘤学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2000：192.

[4] 吴健丽.外阴癌根治切除加双彻腹股沟清扫10例围手术期护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(30)：87.

[5] 曾摇涛,虞摇舒,范摇毅.封闭负压引流技术治疗乳房脓肿的手术配合及护理[J].西南国防医药,2011,21(10)：1119-1120.

[6] 裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术[M].2版.北京：人民卫生出版社, 2008：31-32．

[7]江寅芳,祝明华,费红丽,等.握球法在预防PICC置管后静脉血栓形成的效果研究[J].浙江医学,2013,35(10)：938-939.

[8] 陈正贤.肺栓塞诊断和治疗[J].岭南心血管杂志,2006,12(4)：229.

[9]Agnelli G,Bolis G,Capussotti L,et al.A clinical outcome-base-drospective study on venous thromboembolism after cancer surgery：the@RISTOS project[J].Ann Surg,2006,243(1)：89-95.

2013-07-16）

（本文编辑：严玮雯）

312030 绍兴县中心医院妇科（娄武英）；绍兴市妇幼保健院（宋勤奋）

娄武英，E-mail:sxkqlwy@163.com