药物相关问题分类系统的研究进展

谢升阳 倪阳 王玮琴 赵炎军

药物相关问题分类系统的研究进展

谢升阳 倪阳 王玮琴 赵炎军

近年来用药者、用药量的增多，药物治疗方案复杂性的增大，导致了很多药物相关问题（DRPs）。一项回顾了美国全科诊所25年药学监护的报道和一些欧洲社区药房的研究发现，DRPs的流行率分别为61%和63.7%[1-2]，在沙特阿拉伯也有该类研究的报道[3]。这些DRPs已经或可能干扰预期的治疗结果，使患者经受不必要的痛苦，增加发病率、住院率、致死率以及医疗支出，对患者及社会都造成了很大的负担。在国际上，大约5%～7%的患者住院是由DRPs引起的[4-5]，其中60%的入院治疗可以预防的[6]。1995年Johnson和Bootman[7]设计的疾病成本模型评估了美国每年与DRPs有关的花费高达766亿美元。因此，发现、解决和预防DRPs已成为全球医务工作者亟待解决的问题。

1 国外的DRPs应用研究

由于DRPs研究关心的是临床药物治疗中出现的各种问题，关系到患者的用药安全、有效及合理性，因此，国外对DRPs问题的研究正在各级医疗机构中开展，并有较多研究论文发表。如西班牙Marciana Alodia Gómez等[8]药师通过使用西班牙DRPs分类系统对初级保健中心的患者进行DRPs研究促进药物的合理利用，瑞士Kra henbühl等[9]药师开展了对社区医院DRPs的研究应用评估，按照PCNE分类方法，他把DRPs的研究分成两个阶段：处方阶段和问题的甄别和管理阶段，每一个阶段分成两个步骤，共分四步：由临床药师对DRPs进行鉴别分类、对每一个问题与临床治疗潜在不良后果（NCOs）进行描述、制定计划对DRPs进行干预并解决存在的问题、对DRPs相关各方包括医生、药师、患者对解决DRPs的过程进行分析。他们的研究发现，药师通过对DRPs的研究能有效预防和解决临床的DRPs和处方中的其他问题。DRPs研究也特别关心老年患者的药物治疗中的问题。澳大利亚的全科医师通过对用药的审核开展了老年患者DRPs的研究，研究发现，进行医嘱审核的患者其DRPs的发生率有明显下降[10]。在美国，Hanlon等[11]对老年患者的DRPs进行了文献荟萃分析，对多种情况的DRPs进行对比研究，包括医院住院患者和家庭病房患者。也有研究者对出院老年患者的DRPs进行研究[12]。由于DRPs会引起患者不必要的治疗问题同时对社会产生巨大的经济支出，因此在有的国家如瑞典开展了药师干预DRPs的临床效果和效益的评估。该研究发现，在358例患者中，通过药师对DRPs的干预改善了药物治疗效果，32%的患者预防和减轻了ADRs，减少了13%的社区保健和再入院率，据估算减少了潜在的医疗支出3.58亿欧元[13]。同时，通过DRPs的调研，也有利于培养青年药师的医嘱审核能力[14]，因此开展DRPs研究具有巨大的实用价值和广阔的前景。

2 5种经过验证的DRPs分类系统

DRPs的研究是一个复杂的过程，是药师面临的一个新挑战。如何对临床出现的DRPs进行系统描述、分析、研究，并解决出现的问题，促进临床药物的合理使用，达到安全、有效、经济的目标，这是我们一直在解决的问题。因此必须用科学的方法对发生的DRPs进行系统分类。目前由于各国对DRPs的理解不同，衍生出了很多不同的分类系统，其研究的内容和解决的问题也各不相同，比如欧洲的PCNE分类系统、德国的PI-DOC分类系统、瑞典的Westerlund分类系统、美国的strand分类系统、西班牙的Granada-Ⅱ分类系统以及澳大利亚的DOCUMENT分类系统等。Van Mil等[15]评估了14种DRPs的分类系统，指出有效的分类系统应该被验证且验证过程应该公开，而目前只有Granada-Ⅱ分类系统、PCNE分类系统、Westerlund分类系统、Norwegian分类系统、DOCUMENT分类系统经过了验证。下面将对这5种有效的分类系统分别进行介绍。

2.1 Granada-Ⅱ分类系统 1998年，西班牙药师和研究者们在格拉纳达市举行了一个会议，对DRPs的定义达成了共识，并提出了Granada分类系统。2002年，他们更加明确了DRPs的定义：即健康问题，理解为药物治疗引起的消极的临床疗效，由于没有完成治疗目标或产生不良影响等原因引起的，并重新修改和发表了其分类系统，即Granada-Ⅱ分类系统[16]。而其他未参加会议的研究者也对该分类方法进行了评估，公认其是一种十分有用的方法，且被应用在了大量的著作中[17-22]。Marciana Alodia Gómez等调查了6个月内就诊于西班牙南部两个初级保健中心且使用复方制剂患者的DRPs，所有监测到的DRPs使用了Granada-Ⅱ分类系统被分为3大类：必要性、有效性、安全性，主要包括以下几类情况：患者没有使用给予的药物；使用了没有必要使用的药物；使用了错误的药物；给药剂量、间隔少于规定要求；患者给药剂量、间隔超过规定要求；药物不良反应等。结果发现304种药物中有245种存在DRPs，60%的DRPs属于有效性这类，而安全问题占28.6%。通过药师的干预，医生和患者接受和采纳的干预措施解决了82%的DRPs[8]。

2.2 PCNE分类系统 1999年，欧洲药学监护网在其工作会议中，也对DRPs进行了定义[23]，即药物治疗中出现的已经或将会干扰预期治疗结果的事件或情况，并建立了一个新的分类系统——PCNE分类系统。多年来，该分类系统经过了多次的修改和不断的发展。2008年，Markus等使用5.0版本的PCNE分类系统分类和鉴定DRPs，把DRPs分为6大类：药物不良反应，药物选择不当，药物剂量不当，药物使用不当，药物相互作用和其他DRPs。2010年，Patrick等[24]提出了5.1版本PCNE分类系统，在5.0版本的基础上增加了专业的DRPs的分类。经过改良的PCNE分类系统能分类所有的DRPs，且对大多数使用者来说是一种费时少和易于使用的工具。然而，PCNE分类系统需要先判定DRPs的原因，但在很多社区药房，这些原因往往很难界定。另外，PCNE分类类别中药物选择不当和药物使用不当也很难区别[25]，而且与Granada-Ⅱ分类系统相同，患者治疗的目标和需求是由医务工作者基于其自身的科学理论知识而确定，患者的意见并不起决定性的意义[26]。

2.3 Westerlund分类系统 在瑞典，DRPs被定义为与患者使用药物相关的状况，这种状况已经或将会阻碍患者获得预期的用药疗效。1996年，哥德堡大学的一篇博士论文首次提出用Westerlund分类系统来分类DRPs[27]，分类十分明确：用药目的的不确定性，药物重复使用，药物相互作用，禁忌证，治疗失败，药物不良反应，不足量的药物使用，药物过量服用，服药时间不当/不正确的剂量间隔，药物管理问题，药物容器开启困难，药物的失当储存，其他DRPs。2004年，瑞典基于这个分类系统建立了国家级的DRPs数据库来收集和分析DRPs以及对其的干预措施。但该分类系统更多地关注了DRPs的原因和分类，而不是相关的干预和临床意义。

2.4 Norwegian分类系统 在挪威，医生和药师组成的专家小组采纳了欧洲药学监护网提出的DRPs的定义，建立并验证了一种新的Norwegian分类系统，把DRPs分为6大类：药物选择，药物剂量，药物不良反应，药物相互作用，药物使用和其他。Norwegian分类系统从不同的临床和科学立场在医生和药师间建立了跨学科的共识，适用于不同的环境（医院、全科诊所、私人疗养院和药店）[28]。该分类系统是处理药物治疗相关质疑的一种工具，有助改善各种问题的分类。

2.5 DOCUMENT分类系统 澳大利亚社区药房的药师根据Strand分类系统[29]和PCNE分类系统确定的DRPs种类，建立了更多层次的分类系统——DOCUMENT分类系统。药师们花费了10年的时间研究该分类系统[30-32]，最终把DRPs分为8大类：药物的选择，药物过量或剂量不足，患者的依从性，治疗不足，监护问题，教育或信息问题，未分类的问题，药物毒性和不良反应。该系统被纳入澳大利亚185个药房的软件中来记录12周试验中的DRPs和药师采取的临床干预，为药师分类和记录DRPs，以及了解临床干预的频率和种类提供了一个非常有用的工具，从而预防和阻止DRPs的发生。

3 我国开展DRPs分类系统研究的展望

DRPs是一个全球性的问题，在我国DRPs问题尤为突出，主要表现在药物不合理使用而产生的问题上，如抗菌药物、中药注射液等药物的使用引起的DRPs问题。根据我国的卫生工作现状，很难开展全国性的DRPs研究。因此，对国外DRPs这一概念进行阐述，并对其分类系统进行介绍，将有助于理解DRPs的外延与内涵。我国的医疗机构只有建立了有效的分类系统，并根据这些分类系统结合本单位实际，才能够更好地监控DRPs，从而采取相应的干预措施并及时处理。

[1]Strand L M,Cipolle R J,Morley P C,et al,The impact of pharmaceutical care practice on the practitioner and the patient in the ambulatory practice setting：twenty-five years of experience[J]. Curr Pharm Des,2004.,10：3987-4001.

[2]Paulino E I,Bouvy M L,Gastelurrutia M A,et al.Drug related problems identified by European community pharmacists in patients discharged from hospital[J].Pharm World Sci,2004,26：353-360.

[3]Al-Arifi M,Abu-Hashem H,Al-Meziny M,et al,Emergency department visits and admissions due to drug related problems at Riyadh military hospital(RMH)Saudi Arabia[J].Saudi Pharm J. 2014,22(1)：17-25.

[4]Winterstein A G,Sauer B C,Hepler C D,et al.Preventable drugrelated hospital admissions[J].Ann Pharmacother,2002,36：1238-1248.

[5]Howard R L,Avery A J,Slavenburg S,et al.Which drugs cause preventable admissions to hospital?A systematic review[J].Br J Clin Pharmacol,2007,63：136-147.

[6]Winterstein A G,Sauer B C,Hepler C D,et al.Preventable drugrelated hospital admissions[J].Ann Pharmacother,2002,36：1238-1248.

[7]Johnson J A,Bootman J L.Drug-related morbidity and mortality. Acost-of-illnessmodel[J].ArchInternMed,1995,155：1949-1956.

[8]Marciana Alodia Gómez,Antonio Villafaina,Jesús Hernández, et al.Promoting Appropriate Drug Use Through the Application of the Spanish Drug-Related Problem Classification System in the Primary Care Setting[J].Ann Pharmacother,2009,43：339-46.

[10]Sabrina W P,Julie E B,Jill C.Medication Review：Patient Selection and General Practitioner's Report of Drug-Related Problems and Actions Taken in Elderly Australians[J].The American Geriatrics Society,2007,55：927-934.

[11]Hanlon J T,Lindblad C I,Gray S L.Can clinical pharmacy services have a positive impact on drug-related problems and health outcomes in community-based older adults[J]?The American Journal of Geriatrics Pharmacotherapy,2004,2：3-13.

[12]Ahmad A,Mast M R,Nijpels G,et al..Identification of drug-related problems of elderly patients discharged from hospital[J]. Patient Prefer Adherence,2014,4,8：155-165.

[13]Westerlund T,Marklund B.Assessment of the clinical and economic outcomes of pharmacy interventions in drug-related problems[J].J Clin Pharm Ther,2009,34(3)：319-27.

[14]Armor B L,Bulkley C F,Truong T,et al.Assessing student pharmacists'ability to identify drug-related problems in patients within a patient-centered medical home[J].Am J Pharm Educ, 2014,12,78(1)：6.

[15]Van Mil J W,Westerlund L O T,Hersberger K E,et al.Drug-related problem classification systems[J].Ann Pharmacother,2004, 38：859-867.

[16]Consensus Committee.Second Consensus of Granada on Drug Therapy Problems.Ars Pharm,2002,43(3-4)：175-184.

[17]Garcao J A,Cabrita J.Evaluation of a Pharmaceutical care program for hypertensive patients in rural Portugal[J].J Am Pharm Assoc,2002,42(6)：858-864.

[18]Martinez F,Fernandez-Llimos F,Gastelurrutia M A,et al.Programa Dader de Seguimiento del Tratamiento Farmacológico. Resultados de la fase piloto[J].Ars Pharm,2001,42(1)：53-65.

[19]Baena M I.Problemas relacionados con los medicamentos comocausa de consulta en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada[Dissertation].U-niversity of Granada(Spain),2003.

[20]Fernández-Llimos F,Faus M J.Resultados del Programa Dader deseguimiento farmacoterapéutico del paciente en Espana[J].El Farmacéutico,2002,(290)：83-88.

[21]Barris D,Faus M J.Iniciación a la metodología Dáder deseguimiento farmacoterapéutico en una farmacia comunitaria [J].Ars Pharm,2003,44(3)：225-237.

[22]GarciaCaudevilla M,GarciaJimenezE,TenaM,etal.Seguimiento farmacoterapéutico en las farmacias,por los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de Aragón：Implantación de la metodología Dader[J].Pharmaceutical Care Espana,2002,4：231-241.

[23]Assessing drug-related problems from the patient's perspective.In：Van Mil JWF,ed.Proceedings of the International Working Conference on Outcomes Measurement in Pharmaceutical Care.Hillero d,DK,Jan,1999,26-29.

[24]Patrick M,Eichenberger oMarkus L,Lampert oIrene Vogel KahmannoJ,et al.Hersberger.Classification of drug-related problems with new prescriptions using a modified PCNE classification system[J].Pharm World Sci,2010,32：362-372.

[26]Ingeborg K B,Margareta A S,Cecilia B B.Comparing 4 classification systemsfor drug-related problems：Processes and functions[J].Research in Social and Administrative Pharmacy,2008, 4：320-331.

[27]Westerlund T,Almarsdottir A B,Melander A.Drug-related problems and pharmacy interventions in community practice[J].Int J Pharm Pract,1999,7：40-50.

[28]Ruths S,Viktil K K,Blix H S.Classification of drug-related problems[J].Tidsskr Nor Leforen,2007,127：3073-3076.

[29]Hepler C D,Strand L M.Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care[J].Am J Hosp Pharm,1990,47：533-43.

[30]McKenzie D,Peterson G M.Interventions in community pharmacies[Honours].Hobart：University of Tasmania,2002.

[31]Peterson G M,Tenni P C.Evaluation of clinical interventions within community pharmacy(PROMISe II)：Pharmacy Guild of Australia,2007.

[32]Peterson G M,Tenni P C,Jackson S L,et al.Documenting clinical interventions in community pharmacy：PROMISe III：Pharmacy Guild of Australia,2010.

2012-10-25）

（本文编辑：田云鹏）

浙江省中医药科学研究基金项目（2011ZB050）

310006 杭州，浙江省中医院药剂科