局麻下无张力腹股沟疝修补术的临床应用

张芸 胡浩忠 于洪武

局麻下无张力腹股沟疝修补术的临床应用

张芸 胡浩忠 于洪武

腹股沟疝无张力修补术麻醉方式有局部麻醉、硬膜外麻醉及全身麻醉3种。硬膜外麻醉常用于开放疝手术，全身麻醉多用于腹腔镜疝手术及无法应用硬膜外麻醉患者。随着微创外科的进一步发展，局部麻醉下行无张力疝修补对患者机体干扰更小，恢复更快，更能体现微创理念。2010-05—2013-06本院开展了36例局部麻醉下无张力腹股沟疝修补术，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者36例，男35例，女1例。年龄25～91岁，平均（65±12）岁。无急诊手术及复发疝。双侧疝2例，直疝2例，股疝2例。参照2003年中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组确定的成人腹股沟疝分型标准[1]，Ⅰ型7例，Ⅱ型25例，Ⅲ型4例；行腹膜前修补术17例，Lichtenstein术19例。

1.2 方法 采用利多卡因200mg加罗哌卡因10ml（89.4mg）加0.9%氯化钠溶液稀释1倍配比。麻醉方式：（1）髂前上棘内侧1cm行髂腹下神经、髂腹股沟神经阻滞麻醉。（2）耻骨结节内侧1cm生殖股神经阻滞麻醉。（3）手术切口皮下局部浸润麻醉。麻醉范围包括腹内斜肌腹横肌弓状下缘、精索内，效果理想时可见精索及其周围组织内呈胶冻样改变。术中随时追加麻醉药。行Lichtenstein术时麻醉效果大多满意。腹膜前修补术分离腹膜前间隙时患者疼痛仍会较明显，此时追加麻醉需要在内环口外侧经肌肉注射药物至腹膜前，理想效果是在腹壁下动脉旁见药物将内环周围腹膜前间隙充盈膨胀，同时注药时有阻力感，否则是将药物直接注入腹腔，无麻醉效果。采用钝头套管针不易刺破腹膜，效果较好。

2 结果

36例患者中1例改全身麻醉，18例辅助咪唑安定及芬太尼镇痛、镇静治疗。手术时间40～120min，平均（65±15）min；无切口感染、阴囊血肿、补片排斥反应发生。术中心绞痛发作1例，术后送ICU进一步治疗2d后好转。本组无复发患者，创口处遗留慢性疼痛患者2例。

3 讨论

随着疝外科手术技术的不断发展，麻醉方式也随之改变和更新。在微创理念被全民接受的时代，临床医师对微创的理解也不断深化。局麻下无张力疝修补术与传统的腰（硬）麻或全麻下手术相比，同样具有微创外科损伤小、恢复快、住院时间短等优势，目前局麻下无张力腹股沟疝修补术无论在技术上或理念上均已经被外科医师所接受，并逐步完善。同时，局麻下无张力疝修补术避免了全麻及腰（硬）麻的各种风险及并发症，且术中、术后治疗效果均不受影响。有文献报道，两者术中、术后疼痛评分、术后复发率无明显差异，手术时间、术后发生尿潴留及需导尿患者的比例、住院时间、住院费用等方面局麻手术均具有明显优势[2-5]。

欧美部分国家约80%～90%的腹股沟疝是在局麻下完成[6-8]，国内也有大量报道[9-11]，但治疗对象均为高龄合并心肺功能不全、腰椎条件差无法实施全麻及腰（硬）麻的患者。高龄患者大多患有腰椎退化、脊柱变形、韧带钙化、椎管狭窄、椎间盘突出等疾病，影响腰（硬）麻效果。颈椎病导致颈椎僵直，气管插管困难，慢性心、肺、肝、肾功能不全增加手术风险。局麻对此影响或干扰达到最小化，而且患者在术中及术后均可自由、自主活动，避免了肺部感染、血栓性疾病、切口感染等并发症，同时患者若术中出现不适症状可以表达，本组1例患者术中心绞痛发作及时治疗，避免严重后果发生。所以对腹股沟疝合并脏器功能不全、脊柱疾病患者适合采用局部麻醉。

我们根据患者意愿无选择性开展局麻下无张力疝修补手术，2年内开展36例，除高龄患者外，中青年患者14例，占40%。通过对中青年患者的临床观察发现，局麻腹股沟疝修补术在中青年患者中更具优势，因其组织结构坚韧、致密、层次清楚，手术时间较高龄患者短；手术结束即可下床活动及进食，恢复更快；膀胱收缩功能良好，没有前列腺增生疾病，不存在尿潴留可能性，术后观察时间明显减少，住院时间更短。这样决定了局麻腹股沟疝修补术在部分住院床位紧张或技术设备条件优越的单位可按“日间手术”运作，将产生更好的社会效益及节约医疗成本。

局麻下无张力腹股沟疝修补术技术要点：（1）麻醉药物：利多卡因是中效酰胺类药物，起效快，弥散力强，罗哌卡因为长效酰胺类药物，具有麻醉及镇痛双重作用，半衰期4h，故无需使用肾上腺素延长作用时间。（2）麻醉方法：最初选择髂腹下神经、髂腹股沟神经阻滞麻醉加局部浸润麻醉，较单独应用局部浸润麻醉效果好。但仍有部分患者术中疼痛感较明显。之后，改用辅助局部麻醉，术前30min予地西泮及哌替啶肌肉注射效果较前改善，仍无法达到硬膜外麻醉的效果。最后10例患者辅助术前咪唑安定2.5mg及芬太尼静脉维持，术中均达到无痛，无需追加局部麻醉。疗效与硬膜外麻醉比较更平稳、可靠。（3）手术技巧：麻醉区域局限于手术部位，故术中操作不能超出浸润麻醉范围；手术切口宜较硬膜外麻醉稍长1～2cm，避免为暴露清楚而过度牵拉造成疼痛；神经组织对电灼敏感，应多使用剪刀。内环口外侧为疼痛区域俗称疼痛三角，主要是生殖股神经和股外侧皮神经及其分支，如采用腹膜前方式修补，应经肌肉注射局麻药物于腹膜前再分离间隙，这是关键步骤。

[1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案 (2003年修改稿)[J].中华外科杂志, 2004,42(14)：834-835.

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[10] 刘小卫,刘仁胜,张传佑,等.局麻下疝修补术在老年腹股沟疝中的应用策略.[J].中华疝与腹壁外科杂志,2009,3(2)：175-178.

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2013-07-15）

（本文编辑：严玮雯）

314030 海盐县人民医院普外科

张芸，E-mail:yuhongwuzhangyun@163.com