硬脑膜动静脉瘘术后高位截瘫患者康复一例

孔胜建 闫玮娟 王丹

(济南军区青岛第二疗养院康复科，266071)

硬脑膜动静脉瘘术后高位截瘫患者康复一例

孔胜建 闫玮娟 王丹

(济南军区青岛第二疗养院康复科，266071)

目的 探讨硬脑膜动静脉瘘所致截瘫的康复方案及效果。方法 制定个性化的治疗方案，对患者采用针刺配合易化技术等综合康复治疗。结果 患者经过综合康复后自理能力及参与能力明显提高。结论 合理而个性化的康复方案可提高硬脑膜动静脉瘘所致截瘫的康复疗效，有利于肢体功能的改善，提高患者日常生活活动能力。

硬脑膜动静脉瘘；截瘫；针刺；易化技术；日常生活活动能力

硬脑膜动静脉瘘 (dural arteriovenous fistula，DAVF)[1]是指发生在硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕上的异常动静脉交通，常继发于静脉窦阻塞，为后天获得性疾病，是临床较少见的一种严重致残性疾病。我院于2013年2月收治1例由于脊髓硬脑膜动静脉瘘导致颈以下截瘫的患者。我们对此患者进行针刺配合易化技术等综合康复治疗，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 患者，女性，29岁，山东青岛市人，患者于2012年6月无明显诱因下出现双下肢麻木，乏力，有“踩棉花”感，继而出现大腿及会阴部麻木，伴小便费力。颈联合会诊考虑脊髓血管畸形，行颅内血管多角度造影和3DRA，显示：左侧小脑幕缘近岩下窦处有一瘘口，主要通过枕大孔区静脉引流，可见脊髓背侧迂曲，扩张引流静脉，余未见明显异常。明确诊断后家属要求即刻行硬脑膜动静脉窦栓塞术[2-3]，术后进行常规治疗及康复治疗。患者于2013年2月转入我科治疗，入院时情况，查体：神志清，精神差，呼吸喘促，坐位即感到头晕，面色苍白，无法坐位平衡，左上肢肌力2级，右上肢肌力2级，双下肢肌力0级，双上肢及双下肢肌张力减退，双侧T6平面以下痛、温觉减退，四肢腱反射减退，双侧Babinski征(＋)，双侧Chadock征(＋)。

入院诊断：硬脑膜动静脉瘘术后；肺部感染。

1.2 康复评定 ①肌力评定：左上肢肌力2级，右上肢肌力2级，双下肢肌力0级。②肌张力：双上肢及双下肢肌张力减退。③平衡：无法维持坐位平衡。④日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)：根据日常生活活动能力量表，改良Barthel指数[4]评分为8分，完全依赖。

2 康复方案

2.1 康复问题 ①运动功能障碍：双上肢活动不灵，双下肢完全瘫痪。②平衡功能障碍：完全不能坐位平衡，站立床不能直立位。③括约肌功能障碍：不能自主大小便，需间歇性导尿，便秘。④肺功能：简单活动即感喘促，说话无力。⑤ADL能力障碍：生活完全依赖别人帮助完成日常生活活动。

2.2 康复目标 ①上肢肌力提高至能够做一些基本的日常活动，如吃饭、洗漱等；下肢肌力提高能够在帮助下站立。②平衡功能：能够坐位平衡，可以轮椅上转移。③提高抵抗力和肺功能，预防肺部感染。④ADL能力提高至能够部分生活自理。

2.3 康复方案 按照制定的康复目标制订出每日康复计划及进度表，并根据病情的变化进行随时的调整。治疗方案除常规药物治疗外，通过针刺治疗配合易化技术[5-6]。其中针刺治疗及易化技术治疗介绍如下。

2.3.1 针刺治疗 ①治疗原则：疏通督脉，调和气血，以针刺为主，平补平泻。②以夹脊穴和上下肢三阳经穴为主。夹脊穴，肩，曲池，手三里，合谷，外关，环跳，委中，阳陵泉，足三里，悬钟，三阴交，涌泉。随症加大肠腧调理肠道，气海，关元，中极调理膀胱，利尿通便。③操作：夹脊穴用28号1.5～2寸毫针刺向椎间孔，使针感向脊柱两侧或相应肢体放射，或相应部位出现紧束感；气海，关元，中极排尿后仰卧位进针，使针感向生殖器放射，尿潴留需注意进针深度，其他穴位按常规操作。

2.3.2 易化治疗 ①肌力训练：主要进行上下肢肌力训练及腰背肌肌力训练。②平衡训练：进行站立床训练，角度大小根据患者耐受程度为准，在站立床能够保持无支撑下达到上身直立位时开始进行坐位平衡训练。坐位平衡训练包括静态平衡训练和动态平衡训练。③腰背肌训练：辅助下仰卧起坐训练。④进行适当有氧运动，提高患者的心肺功能。

在以上训练基础上合理分配治疗训练时间，在早期治疗中考虑患者肺部感染，心肺功能较差，尽量以患者适应为主，逐步增加活动量，辅以药物控制感染，针刺留针时间可适当减短，以避免俯卧位胸部受压影响患者呼吸。鼓励患者唱歌、朗诵等，不但是一定程度的心肺功能训练，而且可以调动患者情绪，增加信心，培养患者积极乐观的态度，取得了一定的心理治疗作用[7]。在康复治疗的各个阶段，依据康复计划逐渐增加活动量，适时进行合适的康复锻炼项目，使康复治疗更加人性化，个体化。

3 结果

患者通过3个月的治疗，肺部感染得到有效控制，肢体肌力及平衡能力有了较大程度的提高。康复评定：①肌力评定：左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，左下肢肌力2级，右下肢肌力1级。②肌张力评定：双上肢肌张力正常，双下肢肌张力Ⅱ级。③平衡与协调功能评定：在静止状态下能够保持平衡，在辅助下可以站立30 min。④日常生活活动能力：可进行刷牙、进食等基本生活能力，部分生活可自理。⑤心肺功能明显提高，活动后心慌，眩晕等感觉明显减轻或消失。

4 讨论

硬脊膜动静脉瘘是临床较少见的疾病，本例患者左侧小脑幕缘近岩下窦处有一瘘口，主要通过枕大孔区静脉引流，可见延髓至C5水平脊髓背侧迂曲扩张的引流静脉，此病例在临床上更是罕见。该患者患病后进行性颈以下水平肌力下降，康复治疗具有较大的难度，康复训练开始越早，功能康复的进度就越快，预后也就越好，但本病病情复杂，在治疗中针对患者病情，必须制订个性化的治疗方案。个性化的治疗方案，积极的心理护理是保证患者积极自信，病情快速回复的主要保证。现代医学证明，针刺治疗通过刺激截瘫患者瘫痪区的触觉感受器，可防止相应的骨骼肌肌肉萎缩，抑制肌肉痉挛。通过易化技术治疗，对功能障碍特点以具体的任务导向，综合实施康复治疗。并在家属护士的辅助下对患者进行相关的心理辅导，以增加患者康复的信心。

通过本例患者的治疗，对于病情复杂的患者制定个性化的治疗方案，对于改善患者功能障碍，提高患者运动功能及日常生活能力具有重要的作用。

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1005-619X(2014)04-0341-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.04.033

2013-12-06)