尘肺病的治疗方法与进展

2014-01-22杨泽徐莉

中国疗养医学 2014年4期

关键词：矽肺尘肺尘肺病

杨泽徐莉

(1.辽宁旅顺第406医院，116041；2.兰州军区临潼疗养院；710600)

尘肺病的治疗方法与进展

杨泽1徐莉2

(1.辽宁旅顺第406医院，116041；2.兰州军区临潼疗养院；710600)

目的分析探讨尘肺病人的疗养矫治方法及其进展。方法收集、检索国内外尘肺病的疗养矫治方法，科学分析各种矫治方法的独特作用，阐述其在疗养中起到的作用和应用前景。结果尘肺的治疗手段，除了一般的对症治疗和定期疗养、呼吸保健操、服用中药、中医太极拳等健身疗法以及小容量肺灌洗和双侧肺大容量肺灌洗等手段外，还要配合抗尘肺纤维化的药物和对病人的健康监护和护理。结论把尘肺病人的康复治疗纳入日常工作，有计划、有组织、分批、分人进行管理和治疗，提高康复治疗的技术手段和效果。这对病人将是十分有益的，对改善病人症状，抑制和稳定尘肺病变的发展具有不错的疗效。

尘肺；治疗方法；治疗进展

1 尘肺介绍及现状

尘肺是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘(灰尘)，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化(疤痕)为主的全身性疾病。尘肺按其吸入粉尘的种类不同，可分为无机尘肺和有机尘肺。在生产劳动中吸入无机粉尘所致的尘肺，称为无机尘肺。尘肺大部分为无机尘肺。吸入有机粉尘所致的尘肺称为有机尘肺，如棉尘肺、农民肺等。我国法定十二种尘肺有：矽肺、煤工尘肺、电墨尘肺、碳墨尘肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺等[1]。

长期吸入粉尘会导致可怕的尘肺病，这是中国头号职业病。卫生部通告：2010年共报告尘肺病新病例23 812例，死亡病例679例。23 812例尘肺病新病例中，94.21%的病例为煤工尘肺和矽肺，分别为12 564例和9 870例；57.75%的病例分布在煤炭行业[2]。据不完全统计，现在我国约有65万尘肺病人，其中煤工尘肺和矽肺约占85%～90%，因尘肺病死亡者约有20万人，每年还陆续发生1～1.5万尘肺新病例，此外，疑似尘肺接近百万。

2 尘肺的诊断标准

目前根据新标准，将尘肺病人分为三期。一期尘肺是指有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。二期尘肺是指有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。三期尘肺是指有下列情形之一者：有大阴影出现，其长径不小于20 mm，短径不小于10 mm；有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影[3]。

3 尘肺的治疗意义

从事粉尘作业的工人一旦患有尘肺，尤其发展到晚期时非常痛苦。尘肺病变是进行性、不可逆的，在发病过程中病人常常出现一些合并症，如肺结核、气胸、肺癌等。积极开展尘肺病人的康复治疗和身心健康监护，对于改善病人症状，提高生活质量，控制或延缓尘肺病变的持续进展具有重大的意义。1995年4月国际劳工组织(ILO)和世界卫生组织(WHO)就曾提出“ILO/WHO全球消除矽肺国际规划”，要求各国政府采取实际行动实现消除尘肺的近期目标(2015年前明显降低矽肺发病率)和远期目标(2025年前基本消除矽肺)。20世纪末，卫生部也曾组织有关专家提出消除尘肺的行动规划和具体措施。然而至今未能完全实现，尘肺新病例仍不断发生，现存尘肺病人也未能得到全面治疗。与此同时，近年来由于尘肺病误诊等事件时有发生，防治尘肺的任务仍然十分艰巨。

4 尘肺的治疗方法

尘肺是一种进行性慢性疾病，它不像急性传染病或其他慢性病(如肺结核、高血压、糖尿病等)那样能在短期内看到比较明显的治疗效果，一般需要持续几年的长期治疗才能获得较明显的疗效。从20世纪50年代开始，我国政府就组织有关厂、矿尘肺病人进行疗养，应用中医中药、气功、呼吸保健操等手段积极治疗。20世纪70年代初，又积极开展尘肺病治疗的药物筛选研究和临床新药研究，取得一系列重大科研成果，尘肺病治疗的新药也相继出现。目前我国尘肺治疗的主要手段，现总结如下。

4.1 健康教育配合呼吸保健操呼吸肌也可像身体其他骨骼肌一样可以经过锻炼提高其收缩力和耐力，预防和阻止呼吸肌发生疲劳[4]。对尘肺患者进行有效的健康教育配合呼吸操锻炼可取得良好的临床效果。

健康教育包括尘肺病基础知识、劝导戒烟、有效咳嗽排痰方法、长期氧疗的重要性、营养指导、药物指导、避免剌激性有害气体吸入、避免感染及生活起居等。每日责任护士要评估患者对健康教育内容的掌握情况，反复循环讲解上述知识，使患者能真正理解掌握。

呼吸运动形式的训练包括腹式呼吸及缩唇呼吸。缩唇呼吸、腹式呼吸2～3次/d，10～15 min/次；缩唇呼吸即患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇(吹口哨样)缓慢呼气，同时收缩腹部。通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。腹式呼吸用鼻缓慢吸气，使腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌收缩，腹部下降[5]。腹式呼吸是人体在正常情况下最有效的呼吸形式。尘肺患者其正常的腹式呼吸形式减弱甚至消失，致使肺通气量减少。为代偿肺通气量下降，即使在安静时辅助呼吸肌也参与呼吸运动。辅助呼吸肌参与呼吸运动使做功和耗氧量增加，进一步加重了缺氧。腹式呼吸有利于残余肺的再度膨胀，防止出现肺不张[6]。呼吸运动形式的锻炼可以提高生活质量。通过呼吸运动形式训练帮助患者由胸式呼吸变为腹式呼吸、缩唇呼吸，能增加吸气肌肌力和耐力，减轻患者主观和劳力性呼吸困难，提高健康相关生活质量，达到改善呼吸困难症状的目的。

全身性呼吸操可以改善尘肺患者的肺功能，本方法将肢体运动和呼吸肌肌群的锻炼结合起来，在缩唇呼吸和腹式呼吸的同时，结合各种躯体和肢体的活动，采用上举、扩胸、侧腰、转体等动作，增加腹压和膈肌活动度，使呼吸肌和全身骨骼肌得到锻炼。该方法可改善患者肺通气、换气功能，缓解气促、缺氧症状，增加呼吸肌肌力和耐力等，同时还可锻炼和增强患者的体力及活动能力，进一步改善尘肺患者的肺功能，达到减轻症状、增加活动能力、改善生活质量、减少再住院率的目的[7]。

4.2 中医药治疗祖国医学早在几百年前就有关于粉尘致病的记载，但对其病机、治则以及用药的记载并不系统，近年来，学者们从多个角度研究尘肺的中医药治疗，以期缓解患者临床症状，减少感染次数，改善患者主观感受，提高患者生存质量。

4.2.1 单味中药或中药单一成分的研究 ①黄芪：王增杰等[8]用黄芪注射液治疗尘肺，研究发现黄芪注射液能降低尘肺患者血清中丙二醛(MDA)含量，增加血清中超氧化物歧化酯(SOD)含量，提示黄芪注射液能减轻生物膜的类脂质发生的过氧化反应及产生自由基，有良好的抗纤维化作用。②桔梗：田立岩等[9]用桔梗水煎液治疗矽肺56例，发现桔梗水煎液能改善患者胸闷、气短、咳嗽、咳痰等临床症状，提高患者动脉血氧分压，降低动脉血二氧化碳分压。③苦参素：廖筱敏等[10]用苦参素注射液治疗矽肺18例，观察发现苦参素注射液能改善矽肺患者的临床症状及体征。

4.2.2 中药复方制剂的研究 ①参麦注射液(主要成分是红参和麦冬)：宋海燕[11]研究发现参麦注射液使矽肺患者体内的超氧化物歧化酶(SOD)活力增加，提高矽肺患者体内抗氧化能力，减少矽尘的毒作用，对延缓矽肺的发展有一定作用。肖培义等[12]认为参麦注射液能提高各期尘肺患者体内的SOD水平，抑制自由基反应，增强抗氧化能力。②疏血通注射液(主要成分是水蛭和地龙)：杨晓丽等[13]通过观察发现疏血通注射液能改善煤工尘肺结核合并肺心病患者的临床症状。③舒血宁针 (主要成分是银杏叶提取物)：李端华等[14]用舒血宁针剂及片剂治疗各期矽肺30例，观察发现舒血宁具有改善肺血液循环、抑制支气管收缩、降低血液粘滞度的作用，明显改善患者的症状。

4.2.3 辨证论治的研究高远平等[15]对矽肺患者采用分期论治，矽肺Ⅰ期给予化痰活血、软坚散结；矽肺Ⅱ期给予益气活血、化痰通络；矽肺Ⅲ期，阳虚给予温补肺肾，阴虚给予滋阴益气。研究发现，分期论治能延长患者带病生存时间，提高生存质量。李光杰等[16]对160例各期尘肺患者采用分期论治，认为尘肺Ⅰ期实证居多，给予清热解毒、凉血活血、滋阴降火药物治疗。尘肺Ⅱ期虚实夹杂，以宣肺降气、平喘开闭、行气通络、泻火解毒、养阴润肺为主，配合活血、化痰、通络治疗。尘肺Ⅲ期虚证居多，给予补益肺肾，辅以剔除内生、外感邪气药物。

4.3 大容量肺灌洗术大容量全肺灌洗术是向肺内灌入无菌生理盐水，通过水的冲洗，把肺泡内的粉尘等有害物质清洗出来，等于是给肺洗个澡，是一种祛除病因的疗法，可以延缓尘肺病变的进展，是药物不能代替的。此外，大容量全肺灌洗术还可清除患者气道炎症分泌物和粉尘刺激产生复合物，改善尘肺的通气功能，提高生活质量，维护其劳动能力。有多家临床资料显示[1]，大容量全肺灌洗术临床效果肯定且安全，临床效果明显。接受大容量肺灌洗患者术后3年随访情况表明体力明显增加占71.7%，治疗后体质量平均增加2.18 kg，感冒、上呼吸道感染次数减少91.1%。术后6～7年疗效持续巩固，肺功能肺灌洗组和非肺灌洗组差异无统计学意义，但术前部分肺功能异常者，术后2～3年及4～5年肺功能指标明显改善。胸部X光片病变进展、明显进展率，治疗组为16.4%，明显低于对照组43.3%；稳定率治疗组为83.3%，高于对照组56.7%。

但大容量全肺灌洗术治疗的效果主要与尘肺的病程有关，在尘肺早期(0～Ⅰ期)，大量的粉尘还在肺泡内，大容量全肺灌洗术可把肺泡内的粉尘洗出来，治疗效果好，而且花钱少；在尘肺晚期(Ⅲ期)，大量的粉尘已转运到肺间质内，大容量全肺灌洗术不能把肺间质内的粉尘洗出来，治疗效果远不如早期，且花钱多。此外，尘肺晚期常因有并发症而不能行大容量全肺灌洗术治疗。尘肺病人在大容量全肺灌洗术后原则上不能再接触粉尘，如再接触粉尘，应在3～5年后再次行大容量全肺灌洗术，以去除肺内残留粉尘，巩固疗效。不能接受大容量全肺灌洗术的尘肺患者可以接受抗肺纤维化治疗。目前该项治疗对晚期尘肺患者也有阻滞肺纤维化进展，延缓病情，提高生存率。

此外，一些医疗机构还采用多年来研究发现的几种抗尘肺纤维化的药物来治疗尘肺，对改善病人症状，抑制和稳定尘肺病变的发展具有不错的疗效。

5 尘肺治疗的展望

在尘肺病人的康复治疗中，需要加强病人的健康监护和护理，把尘肺病人的康复治疗纳入日常工作，有计划、有组织、分批、分人进行管理和治疗，提高康复治疗的技术手段和效果。

5.1 尘肺治疗理念的更新随着世界医学模式的转变，旧的“生物医学”模式已转向新的“生物-生理-社会医学”模式，因而促使康复治疗的观念也发生了相应的变化。过去那种单纯的对抗处理和封闭式的静养已无法使尘肺患者很好地坚持下去。首先，因为尘肺病是一种职业病，患者病情复杂，思想负担重，心理压力大，所以在日常治疗的基础上应配合全面的综合护理，营造一个温馨的疗养氛围；其次，由于尘肺病迄今尚无特效疗法，所以要发挥多种治疗的作用；再次，尘肺病需要长期综合治疗，尤其要考虑到患者是否乐于接受。因此康复治疗要有计划，方法要多样，临床治疗与心理护理相结合，寓疗于趣，否则势必半途而废[17]。

5.2 实施科学化、人性化的护理，促进机能康复人性化护理是由美国人华生(Watson)首先提出的“人性照护”护理模式发展而来，所谓“人性照护”即护士必须有人性科学的认知，给予病人人性化照护[18]。人性化护理作为一种新型的护理模式，不仅为病人提供了最优质的服务，而且极大地推动了护理事业的发展，真正把以病人为中心推向了以人的健康为中心的发展轨道[19]。乐观健康的情绪不但可以激发免疫系统的活力，抵抗有害物质侵害机体，而且也会加快疾病的康复[20]。从尘肺患者入院到出院，需全程进行人性化护理干预，培养患者乐观愉快的情绪，使患者始终处于一个能够接受康复治疗所需要的良好的心理状态。

5.2.1 入院时的人性化护理患者在入院时多带着焦虑与恐惧走进病房。因此，人性化护理的时间节点及关口要前移，在患者入院之前就做好全面和充分的准备。护士面带微笑，以热情的态度主动与患者打招呼，使患者感到温馨，有一种到家的感觉，以便迅速拉近与患者的心理距离，取得患者的信任。同时，向患者讲解病症治疗知识和健康知识；向患者及家属介绍住院环境、主管医生、责任护士等，让患者尽快熟悉环境和医护人员，消除陌生感，产生归属感，为日后的治疗、康复打下良好基础。

5.2.2 住院期间的人性化护理将亲情式服务贯穿工作始终，首先使用亲切称呼，如：“某师傅”、“某老”等，忌用“某床”、“老某”等。责任护士与患者单独谈话，鼓励患者表达自身感受，结合其他相关资料对患者作出评估，针对不同身体状况、不同脾气秉性的患者采取不同的心理护理。在康复治疗期间，护理人员经常深入病房与患者进行沟通交流，了解和掌握患者的需求，找到解决需求的最佳办法和切入点。同时将健康知识宣教贯穿在治疗护理的前、中、后过程中，让患者掌握一定的康复知识，并促使其培养良好的生活习惯。

5.2.3 出院时的人性化护理对出院时的尘肺病患者，护理人员对其在住院期间的表现及康复治疗效果要给予充分肯定，同时对出院后的康复训练和生活方式进行指导，嘱其在遇到健康问题时及时与医护人员取得联系，并适时将出院后的康复情况进行反馈。

实践证明，在尘肺患者康复过程中强化人性化护理及适当的健康宣教，可明显提高患者的康复质量，缩短治疗周期[21]。

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