我院静脉药物调配中心对不合理医嘱审核干预分析

朱俏琦 浙江省衢州市柯城区人民医院药剂科 衢州 324000

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我院静脉药物调配中心对不合理医嘱审核干预分析

朱俏琦 浙江省衢州市柯城区人民医院药剂科 衢州 324000

静脉药物调配中心；不合理医嘱；干预；分析

静脉药物调配中心（PIVAS）是在参照国际标准、符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师审核的处方由受过培训的药学或护理技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等静脉用药物的配置，为临床提供药物治疗与合理用药，集临床、药学、科研于一体的能提供优质高效服务的药学中心[1]。现将我院PIVAS对1 013 030条医嘱中不合理医嘱的审核整理、归类情况进行综合分析，报道如下。

1 临床资料

2012年7月—2013年6月我院PIVAS执行配液医嘱1 013 030条，发现不合理医嘱并干预1713条。对不合理医嘱进行统计、归类、整理，其中医嘱录入错误115条（6.71%），药物用法用量不合适659（38.47%），溶媒选择不合适387条（22.59%），配伍禁忌 176条（10.28%），不适当联合用药 103条（6.01%），重复给药51条（2.98%），给药途径不合适67条（3.91%），其他155条（9.05%）。

1.1 医嘱录入错误 占6.71%，包括:①未成组医嘱，即指仅有溶媒没有药物，或者仅有药物没有溶媒的医嘱。②数量输入错误，如10%氯化钾注射液1支误输入成10支、维生素C注射液2支误输为20支等。③医嘱执行时间录错，如本应当天执行的医嘱，录成了第二天执行而致患者当天拿不到药。

1.2 药物用法用量不合适 占38.47%，如：①头孢菌素类抗生素半衰期短，大多属于时间依赖性抗生素，而对于类似0.9%氯化钠溶液100mL+头孢哌酮钠4.0g，1天1次静脉滴注，应视为不合理用药医嘱，建议其改为0.9%氯化钠溶液100mL+头孢哌酮钠2.0g，1天2次，静脉滴注；如外科预防性用药医嘱0.9%氯化钠溶液100mL+头孢曲松钠2.0g，1天2次,静脉滴注，因头孢曲松钠半衰期较长，成人常用量每24h 1～2g，或每12h 0.5～1g，建议此医嘱应调整为2.0g，1天1次，静脉滴注；如蛇毒血凝酶注射液用于维持治疗时医嘱2U，1天2次使用不合理，建议维持治疗剂量1U，1天1次即可，说明书提示注意防止药物过量，否则止血作用降低。②0.9%氯化钠溶液250mL+克林霉素1.8g，1天1次,静脉滴注，此为克林霉素浓度过高。说明书中克林霉素0.6g需溶媒100mL，故此医嘱至少需0.9%氯化钠溶液300mL的溶媒。如0.9%氯化钠注射液250mL+利巴韦林注射液0.4g，1天2次，静脉滴注，说明书指出利巴韦林注射液应稀释成每1mL含1mg的溶液后静脉缓慢滴注，此医嘱已经超浓度。③0.9%氯化钠注射液250mL+注射用长春西汀20mg，1天1次静脉滴注为不合理医嘱，说明书中指出长春西汀20～30mg应加入0.9%氯化钠注射液500mL或5%葡萄糖注射液500mL内稀释后缓慢滴注。体外溶血试验结果也提示，长春西汀浓度超过0.06mg/mL，可出现溶血现象是。④转化糖电解质注射液500mL加入10%氯化钾注射液10mL，为不合理医嘱。转化糖电解质注射液500mL内原本已含氯化钾0.9319g（9.3mL），再加入10%氯化钾注射液1.0g（10mL），则钾浓度超量。审方药师在审核此类医嘱时需特别谨慎。

1.3 溶媒选择不合适 溶媒选择不当较多见，占22.59%。有时不仅不能很好地发挥治疗作用，反而可能使药物降效或发生反应。①不宜与含电解质溶液混合的药品：多烯磷脂酰胆碱注射液用电解质溶液稀释会析出结晶颗粒，对人体造成危害，应予不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%或10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液）。且因制剂中含有苯甲醇,只可使用澄清的溶液。②不宜与葡萄糖溶液混合的药品：如葡萄糖对青霉素的水解有催化作用，且随着葡萄糖浓度的增加而青霉素分解加速，故最适宜青霉素的溶媒是氯化钠注射液[2]；硫辛酸注射液不能与葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能与硫基或二硫键起反应的溶液配伍使用，否则会使药效减低，宜选择0.9%氯化钠注射液作溶媒；盐酸氨溴索、依达拉奉注射液和奥美拉唑钠也宜选择0.9%氯化钠注射作溶媒。③只能用葡萄糖注射液作溶媒的药品：如化疗药卡铂加入0.9%氯化钠注射液稀释，可促使卡铂降解，药效降低，所以卡铂的溶媒应选5%葡萄糖注射液；奥沙利铂也应选择5%葡萄糖注射液作溶媒；注射用紫杉醇脂质体也只能加入5%葡萄糖注射液溶液中稀释；异甘草酸镁注射液则宜选择10%葡萄糖注射液作为溶媒等等。④纯中药制剂宜用5%葡萄糖注射液稀释。

1.4 配伍禁忌 是指两种以上药物混合使用或药物制成制剂时，发生体外的相互作用，出现使药物中和、水解、破坏失效等理化反应，这时可能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的或肉眼不可见的理化性质改变现象[3]。①维生素C注射液和胰岛素注射液、维生素K1注射液均属配伍禁忌：维生素C注射液在体内脱氧形成可逆性氧化还原系统，可致胰岛素失活；与维生素K1注射液发生氧化还原反应而使维生素K1注射液失去止血作用。②维生素B6注射液与地塞米松磷酸钠注射液同瓶静脉滴注，混合后可能出现浑浊、沉淀、产气、变色、失效、增毒或拮抗，故忌配；维生素B6注射液与复方氯化钠注射液配伍可能产生沉淀，属配伍禁忌。③头孢曲松钠中含有碳酸钠，因此与含钙溶液如复方氯化钠注射液有配伍禁忌，因其配伍禁忌较多，宜单独给药；红霉素在酸性输液中易破坏降解，一般不应与低pH值的葡萄糖注射液配伍，需配伍时，要将pH值升高到5以上，通常方法是500mL葡萄糖注射液中加入50g/L碳酸氢钠注射液0.5mL[4]。④电解质溶液不可加入脂肪乳中，以防脂肪乳被破坏，而使凝聚脂肪乳进入血液[5]。

1.5 联合用药不当 指两种药物联合使用，不仅起不到协同作用，反而会降低药效或产生不良反应。①化疗药顺铂与硫辛酸注射液联用时，因硫辛酸注射液可能抑制顺铂的疗效，故不推荐联合用药。顺铂与紫杉醇联用，可使紫杉醇的清除率降低约1/3，若先给顺铂再用紫杉醇，可产生更为严重的骨髓抑制，故不宜联用。②碳青霉烯类药物亚胺培南-西司他丁钠与维生素C注射液联用，可引起化学反应而致效价降低或失活；与碳酸氢钠注射液联用，可使混合液pH＞8，导致亚胺培南-西司他丁钠失去活性。

1.6 重复给药 主要表现为不同商品的同一药物同时使用，同一类或同一代抗菌药物的同时使用以及同一药物单方制剂及复方制剂的同时使用。如门冬氨酸钾镁注射液与氯化钾注射液两种药物都含钾离子，易造成钾离子超浓度，危险极大；三线抗菌药物美罗培南和头孢哌酮钠/舒巴坦抗菌谱相近，两者联合增大了二重感染发生几率。抗生素的联合使用应谨慎，临床无明确指征者不宜联合应用抗生素，不合理的联用不仅不能增加疗效，反而造成重复给药，降低疗效，增加不良反应和产生耐药性机会。

1.7 给药途径不当 奥硝唑注射液等注射剂选择给药途径时误为口服；封管用的肝素钠注射液选成静滴；碳酸氢钠片、奥美拉唑钠肠溶胶囊、盐酸胺碘酮片等非静脉滴注品种出现在静脉滴注的医嘱中。

1.8 超说明书用药 指说明书中未标明此用法但临床实际在用，或用量超出说明书标注的标准，可以认为超说明书用药。包括：①给药途径超说明书的医嘱：如金葡素注射液，临床用于静脉滴注，说明书中的用法为肌内注射，1天1次，1次2mL，经药师与临床医师沟通,目前我院金葡素注射液已经不用于静脉滴注。②给药剂量超说明书用药：如医嘱0.9%氯化钠溶液100mL+盐酸氨溴索用量150mg，1天2次，静脉滴注。说明书中成人及12岁以上儿童每天2～3次，每次15mg，缓慢静脉滴注，严重病例可以增至每次30mg。临床医师认为大剂量的氨溴索在严重慢性阻塞性肺病治疗过程中能明显改善呼吸道通畅性，超说明书用量有实际效果。遇到此类医嘱我们会与开医嘱医师联系并再次确认备案；如注射用七叶皂苷钠1天总量不得超过20mg，若使用更大剂量会出现严重静脉炎和急性肾功能衰竭，我院应用中发现静脉炎较多，已经停用此药。如5%葡萄糖注射液100mL+硫普罗宁注射液0.2g，1天2次，静脉滴注，而说明书提示该药1次0.2g，1天1次，连续4周，临用前溶于5%～10%葡萄糖注射液或生理盐水250～500mL中，按常规静脉滴注。故此医嘱不仅溶媒选择不当，剂量也过大，此药过量时短时间内可引起血压下降，呼吸加快，应改为5%葡萄糖注射液250mL+硫普罗宁注射液0.2g，1天1次，静脉滴注。部分医师因对非本科室用药了解不够全面，开具医嘱时有可能选择药物不当。如某孕妇外伤入院，医师开具医嘱吡拉西坦注射液,但此药禁忌症示孕妇及哺乳期妇女禁用，早产儿和新生儿禁用，这就要求药师需非常细致审方才能发现，一旦漏审，后果将无法预料。

2 干预方法及结果

2.1 干预方法 ①电话通知医师修改医嘱。②书面通知医师修改医嘱。③请护士帮忙通知医师修改医嘱。④与医师联系不上时暂缓调配医嘱。⑤建议医生在使用新药前阅读药品说明书，开医嘱后再次核对医嘱信息如剂量、溶媒、配伍、给药途径与频次等。⑥定期统计整理不合理医嘱，及时反馈给临床科室以备用。

2.2 干预结果 通过对不合理医嘱实行的同步有效干预，不合理医嘱出现率下降63.13%。大部分医师会接受药师建议并修改医嘱，但是对超说明书用药这一部分争议较大，目前正逐步努力，建议医师按说明书中用法用量使用。

3 讨论

现代医院药学服务过程中，药师对医嘱进行同步干预已成为以合理用药为核心的药学服务的重要内容之一。PIVAS的开展为药师提供了一个面向临床一线医师与护理人员学习与服务的平台。通过药师对不合理医嘱的同步干预，可减少临床不合理用药，降低因此产生且存在的医疗风险。目前由于药师临床知识相对薄弱，有时也会漏审不合理医嘱，建议医院更新合理用药监测软件，药师应加强业务知识学习与培训，不断提高自己的专业水平，以此为切入点，更好的服务临床，为临床合理用药保驾护航。

PIVAS审方药师在对不合理医嘱进行审核与干预过程中，不仅拉近药师与医师的距离，建立起相互学习沟通的新平台，也为合理用药提供了有力的保障。目前我院PIVAS药师收到医嘱后进行初审，在排药的过程中对每一组药品进行再审核，将审核结果逐日登记，发现问题及时与临床医师或护士沟通到位，待修改医嘱后再行调配。药师定期汇总不合理医嘱情况，将静脉用药不合理医嘱等资料信息及时反馈给临床，也给PIVAS药师们学习提供参考依据。

［1］蔡卫民，袁克俭.静脉药物配置中心实用手册［M］.北京：中国医药科技出版社，2005：1.

［2］刘新春，高海青.静脉药物配置中心与静脉药物治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2006：332.

［3］刘新春，高海青.静脉药物配置中心与静脉药物治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2006：309-310.

［4］王玲.依托静脉药物配置中心浅谈促进合理用药及其新思路［J］.健康必读，2012，（4）：39-40.

［5］杜鸣.我院2011年静脉药物配置中心不合理用药回顾分析［J］.临床合理用药，2012，（5）：140-142.

修回日期：2014-07-25

2014-03-28