血钾监测在青光眼治疗中的临床意义

林旭妍 林绿标 肖斯贤

·临床研究·

血钾监测在青光眼治疗中的临床意义

林旭妍 林绿标 肖斯贤

目的 探讨血钾监测在青光眼治疗中的必要性，提醒眼科医师对低钾血症这一现象的重视，提高临床合理用药水平。方法 对40例青光眼患者治疗过程中出现低钾血症的临床资料进行回顾性分析，分析其病因，总结其临床特点。结果 320例青光眼患者治疗中出现低钾血症40例，发生率为12.5%。40例低钾血症患者中合并高血压病27例(67.5%)、糖尿病25例(62.5%)、甲状腺功能亢进3例(7.5%)。结论 青光眼患者治疗过程中存在药源性低钾血症的潜在危险，多种内分泌、代谢性疾病也可引起低钾血症，眼科医师需充分提高对低钾血症的认识，及时作出诊断和治疗，防止发生更严重的并发症，甚至危及生命。(中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：287-290)

青光眼； 低钾血症； 病因分析

青光眼是指当眼压升高超越了眼球内部组织，尤其是视神经所能承受的限度时，引起典型的青光眼性视神经萎缩和视野缺损的疾病。若未能得到有效的治疗，将导致患者永久性失明。虽然青光眼的激光和手术治疗已经取得长足的进步, 但药物控制眼压依然是最重要、最基础的治疗手段，对青光眼患者至关重要，能保存视功能和提高手术成功率。甘露醇和乙酰唑胺是眼科治疗青光眼常用的有效药物，常常联合用药，具有良好的降眼压效果，其疗效已被普遍认同[1]。但长期、反复使用易致低钾血症, 严重者能引起多个系统的功能紊乱, 并发心律失常。 若不能及时矫正低钾, 可危及生命[2]。所以血钾监测在青光眼治疗中有重要的临床意义，有益于及时发现和矫正。本文就我院自2007年1月～2014年1月期间共收治青光眼320例患者在治疗中出现低钾血症40例的临床资料做回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组40例患者均因青光眼收治入院手术治疗，其中男性26例、女性14例；年龄18～82岁，平均63.5岁。闭角型青光眼23例、开角型青光眼11例、恶性青光眼1例、新生血管型青光眼5例；其中合并糖尿病25例、高血压病27例、甲状腺功能亢进3例、冠心病5例。初诊眼压为30～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 平均41.36 mm Hg，在门诊或外院都曾使用乙酰唑胺、甘露醇等脱水剂1 d～3周。入院时眼压最高80 mm Hg，最低11 mm Hg，平均35.12 mm Hg。入院后继续应用乙酰唑胺(0.25 g，2次/d或3次/d)、甘露醇(250 mL，快速静脉滴注，1次/d或2次/d )等脱水药物积极控制眼压1～10 d，眼部局部应用硝酸毛果芸香碱、盐酸倍他洛尔、布林佐胺、曲伏前列素滴眼液滴眼，术前眼压<21 mm Hg者30眼，21～30 mm Hg者8眼，>30 mm Hg者2眼。抗青光眼手术后均使用地塞米松(5～10 mg静脉滴注)，手术后使用青霉素钠15例。术后因浅前房多次使用甘露醇8例。应用胰岛素治疗糖尿病15例，高血压患者中服用呋塞米12例。40例患者中均有不同程度的低钾，入院后常规生物化学检查确诊低钾者15例，治疗过程因出现临床症状而复查生化确诊者22例。其中轻度低钾(3.0≤血清K+<3.5 mmol/ L)20例，中度低钾(2.5≤血清K+<3.0 mmol/L)16例，重度低钾(血清K+< 2.5 mmol/L)4例。值得一提的是，还有3例因术前确诊为梅毒而连续使用青霉素钠静脉滴注1周治疗，此3例患者反复诉便秘、腹胀、乏力。其中2例出现尿潴留，由于未及时复查血钾，未及时补钾，反而予通便及导尿，2 d后出现心衰。行心电图检查显示钾缺乏症的心电图特殊表现(即QT延长、ST段下降、T波低平，出现U波)而确诊。

1.2 临床表现及心电图变化 便秘、腹胀30例，恶心、呕吐35例，食欲不振25例，下肢无力20例(低于3 mmol/L)，尿潴留4例。心电图有ST-T改变伴U波30例，心律失常4例(室早2例，室速2例)，心衰2例，低钠血症8例(血清钠浓度<135 mmol/L为低钠血症 )

1.3 治疗方法 患者在入院后明确诊断为低钾血症后，应积极补钾。本组患者均口服或静脉补钾，口服氯化钾应加大剂量，3 g/d；对于口服后出现胃肠反应或缺钾严重及症状严重的患者，常在生理盐水500 mL中加入10%氯化钾10 mL；对于严重的低钾血症(血钾<2 mmol/L)，将氯化钾2～3 g加入1000 mL生理盐水中静脉滴注，氯化钾静滴液浓度为0.03%～0.06%。大多数情况下，每1 h静脉滴注氯化钾的平均速度不超过1～1.5 g。一般在12 h内先补一半，复查血钾后再酌情补另一半。当复查血钾正常及症状缓解后，还应继续每天口服补钾1～3 g，维持3～5 d。补钾量视病情而定。特别注意的是不可静脉推注，每日尿量>400 mL，方可补钾。

2 结果

一般补钾后1～5 h症状逐渐得到改善，24 h后血钾逐渐升至正常。3例甲状腺功能亢进患者经药物治疗，甲状腺功能亢进控制后低钾血症得到纠正。15例服用排钾利尿药的高血压病患者经口服氯化钾或静脉补钾后症状消失。而20例糖尿病患者经及时静脉或口服补钾，症状很快消失。未明确病因者经补钾治疗，症状缓解。若考虑有药源性低血钾的可能，根据病情停用或减少相关药物和量，并给予补钾。特别注意临床上出现反复的低钾血症、难以纠正、伴有高血压，应高度怀疑原发性醛固酮增多症，必要时请内科医师会诊[3]。

3 讨论

青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，其病因通常是眼压异常升高，超过了眼球所耐受的最高限度，造成视神经受压、供血不足、轴浆流中断引起视神经损害[4]。对于青光眼早期，通常予药物控制眼压，保护视功能。当眼压药物控制不良，需要手术时，术前也必须先用药物尽量降低眼压，以提高手术成功率，减少术中并发症的发生。对于有些患者手术后出现眼压反复时，也应首先用药物辅助控制眼压，必要时再次手术。青光眼治疗的最终目标是延缓、停止或逆转青光眼所致的视神经和视网膜神经节细胞的损伤。但现阶段, 视神经保护治疗的安全性和有效性尚未被认可, 降低眼压目前仍是减缓青光眼性视神经损伤最为有效的手段。瑞典的早期诊断青光眼试验( early manifest glaucoma trial，EMGT )为降眼压治疗作用的大小提供了大致的估算, 眼压每降低1 mm Hg, 青光眼损害的危险性减少10%[5]。高眼压症治疗研究( ocular hypertension treatment study, OHTS)也得出了类似的结论: 降低眼压可降低高眼压症患者出现青光眼病理损害的发生率[6]。由此可见，在青光眼的治疗中，降眼压药物的使用显得至关重要。

青光眼常用的滴眼液有噻吗洛尔、拉坦前列素、布林佐胺、硝酸毛果芸香碱等，均有减少房水生成及促进房水排出的作用。但当患者眼局部用药无法有效控制眼压或者青光眼急性发作时，全身予以甘露醇及乙酰唑胺是眼科治疗青光眼常用的有效药物，且临床工作中经常联合用药。甘露醇是高渗脱水剂，作为单糖，在体内不被代谢，经肾小球滤过后在肾小管内极少(<10%)被重吸收，可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+和其他溶质的重吸收，起到渗透利尿作用。静脉注射甘露醇后，该药不易从毛细血管渗入组织，能迅速提高血浆渗透压，使得组织内(包括眼、脑、脑脊液等)水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼压、颅内压和脑脊液容量及其压力，起到组织脱水作用。1 g甘露醇可产生渗透浓度为5.5 mOsm，注射100 g甘露醇可使2 000 mL细胞内水转移至细胞外。在眼部，由于维持高的血浆—房水渗透压差，促使房水向血管内转移。同时玻璃体脱水体积缩小，结果导致玻璃体内压、眼压、眶内压同时降低，呈现强大的降压作用[ 7]。一般在静脉注射后20 min内起作用，2～3 h降压作用达到高峰，可维持4～6 h。常用剂量为每次0.25～0.5 g/kg。乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶的功能是促进CO2与H2O结合形成碳酸，并进一步分解为H+和HCO3-。当其功能被抑制时，任何需要H+及HCO3-的功能活动均将受到影响，即碳酸酐酶的活性直接影响着H+与HCO3-的浓度。碳酸酐酶存在于肾皮质、红细胞、胃黏膜、胰、中枢神经系统和眼中。在肾内，乙酰唑胺抑制肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶，从而使因碳酸氢盐形成减少，影响H+和Na+的交换，以致Na+、K+等离子和水的排出量增加，产生利尿作用和H+潴留，严重者可致代谢性酸中毒。在眼部，眼内各部组织如视网膜、葡萄膜、晶状体均有碳酸酐酶存在，且以睫状体含量最高。青光眼患者的睫状体上皮内碳酸酐酶活性增高，生成过多的HCO3-，使房水内渗透压升高，房水生成量增加，眼压上升。乙酰唑胺能抑制睫状体上皮碳酸酐酶的活性，使HCO3-生成减少，从而减少房水生成，使青光眼患者眼压下降。眼压描记研究表明，本品可以减少房水生成的最大效能为50%～60%。降眼压效能主要表现在，青光眼用药前眼压越高，下降幅度越大；对正常眼压影响不大[8]。一般剂量为125～250 mg口服，每天2～3次。服药30 min眼压开始下降，3～4 h降至最低，可持续6～8 h。

药源性低钾血症指由于药物导致钾经肾脏或消化道排泄增多，或钾向细胞内转移，使血清钾浓度低于3.5 mmol/L，并由此导致一系列临床表现的一种综合征[9]。报道[10]较多的引起药源性低血钾的利尿剂及脱水剂有乙酰唑胺、甘露醇、高渗葡萄糖、呋塞米。这些药物联合使用或与糖皮质激素合用时更易发生低钾血症。与其他潜在致低钾血症的药物(葡萄糖、胰岛素、庆大霉素、阿米卡星、青霉素、复方甘草合剂等)合用也易发生低钾。内分泌代谢紊乱导致的低钾血症更加不容忽视[11]。如甲状腺功能亢进患者由于甲状腺素刺激Na+-K+-ATP酶活性增加，引起K+由细胞外向细胞内转移，可导致低钾血症。而糖尿病患者由于高血糖产生的渗透性利尿作用，使大量钾从尿中丢失；外源性胰岛素或某些口服降糖药可刺激胰岛素分泌，增加Na+-K+-ATP酶活性，使细胞外K+内移，产生低血钾。本组病例中，合并高血压病27例(67.5%)、糖尿病25例(62.5%)、甲状腺功能亢进3例(7.5%)。手术后消炎药物及激素的使用，以及原来内科疾病的全身继续用药，这些药物的联合使用，使低钾血症发生的潜在危险性更大。低钾血症会影响神经肌肉及心肌细胞的兴奋性，从而出现肢体乏力、麻木，精神萎靡，烦躁，吵闹，厌食，便秘，恶心，呕吐，心肌缺血，心律失常等症状，严重者可能出现呼吸肌麻痹、心室纤颤导致死亡[12]。临床上若患者出现以上某种症状时，应高度警惕是否存在低钾血症。特别是青光眼患者，由于眼压升高可反射性地引起迷走神经及呕吐神经中枢的兴奋，会反复出现恶心、呕吐的症状，但一般当眼压控制后，该症状会明显减轻或消失。假如眼压控制后患者不仅恶心、呕吐仍反复，而且诉肢体乏力，特别多为双下肢麻木、乏力或以上某种症状，应及时复查血钾。另外血钾低也可导致胃肠道平滑肌张力减退及肠蠕动减弱，出现便秘。若开始未予重视排除低钾血症所致便秘，而不同程度使用泻药，当腹泻导致消化液的过多丢失也可加重低血钾的程度，而低钾又减弱胃肠道平滑肌张力及肠蠕动，加重便秘。若不能及时明确病因，反复使用泻药则必定形成恶性循环，延误治疗时机。严重的低钾血症如发生迅速或处理不及时，容易出现各种类型的心律失常或肌无力，甚至昏迷及猝死。本组病例中有3例患者因术前确诊为梅毒而连续使用青霉素钠静脉滴注1周治疗，患者反复诉便秘，腹胀，乏力。当时未能考虑是低钾血症所致，只是简单对症治疗，其中2例出现尿潴留，也未及时复查血钾，未及时补钾，反而予通便及导尿，2 d后出现心衰。目前由于人口老年化及有些疾病年轻化，同时伴有多种疾病，又存在合并用药、大剂量用药、长期用药等情况，药源性低钾血症更应引起所有医师的重视。鉴于青光眼患者不仅因反复呕吐而存在从消化液丢钾，而且在治疗中不可避免地联合使用甘露醇、激素等药物而出现药源性低钾的潜在危险，所以进行血钾监测是有必要的，有益于及时发现并及时矫正，防止发生更严重的并发症，甚至危及生命。

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(本文编辑 诸静英)

Significance of serum potassium monitoring in the treatment of glaucoma

LINXu-yan,LINLü-biao,XIAOSi-xian.

DepartmentofOphthalmology,theFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege，Shantou515041,China

Corresponding author： LIN Xu-yan, Email: lintingyustar@126.com

Objective To discuss the necessity of serum potassium monitoring in the treatment of glaucoma, to remind the ophthalmologists to pay attention to low potassium phenomenon, and to improve the level of clinical rational use of drugs.Methods Data of 40 cases with hypokalemia appeared during the treatment of glaucoma were retrospectively analyzed. The causes were analyzed and the clinical characteristics were summarized.Results Hypokalemia occurred in 40 from 320 cases of glaucoma with the incidence rate being 12.5%. Among these 40 patients, 27 cases (67.5%) had hypertension, 25 cases (62.5%) had diabetes mellitus, 3 cases (7.5%) had hyperthyroidism.Conclusions There are potential risks suffering from drug-induced hypokalemia in patients with glaucoma during the treatment. A variety of endocrine, metabolic disorders could also cause hypokalemia. Ophthalmologists need to improve the understanding of hypokalemia.Timely diagnosis and treatment might prevent the more serious complications, even life-threatening consequences. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:287-290)

Glaucoma; Hypokalemia; Etiology analysis

汕头大学医学院第一附属医院眼科 汕头 515041

林旭妍(Email: lintingyustar@126.com)

2014-02-18)