乳腺癌保乳术后即刻乳房成形术的手术配合
2014-01-21盛浏丽李筱蕾
盛浏丽，李筱蕾
乳房切除不仅造成患者身体可见部分的缺失，影响形态，还给患者带来严重的心理压力[1]。近年来，保乳手术在国内广泛开展，但由于东方女性的乳房偏小，可供切除的组织量有限，限制了保乳手术的进一步开展[2-3]。江苏省肿瘤医院2009年1月至2010年2月采用保乳术后即刻行广基带血管蒂腺体组织瓣Ⅰ期乳腺内成形术治疗60例早期乳腺癌，术后乳房美容效果满意，现将手术配合方法总结如下。
1 临床资料
60例患者均为女性，年龄35～75岁，中位年龄46岁，根据AJCC第七版TNM分期标准，其中pT1(≤2 cm)48例，pT2(2 cm
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视 巡回护士在术前1天进入病区与主刀医生进行术前沟通，了解患者病情及熟知手术过程及要求；并对患者进行探望，询问患者有无药物过敏史、手术史，有无高血压、糖尿病，做到心中有数。术前访视时做到着装整洁、仪态端正、话语亲切、态度和蔼、主动接触，缩短与患者的心理距离，积极倾听患者诉求，尽力满足患者合理要求。
2.1.2 心理疏导 癌症患者具有更严重的心理问题，对疾病的担心及对治疗的未知将有可能衍变为恐惧。需针对患者术前心理困惑进行疏导，引导其以积极地态度配合治疗。主动告知手术基本过程及手术应注意的事项，并展示成功案例，帮助患者树立信心，保证其能以积极、良好的心态迎接手术。
2.1.3 手术用品准备 无菌乳腺器械包，乳腺敷料一套，美兰2 ml×1支，5 ml注射器1支，硅胶引流管1根，引流袋1个，用于瘤床标记的银夹4枚。
2.2 术中配合
除按常规乳腺癌手术配合要求外，我们还增加了以下的措施。
2.2.1 肿瘤广泛切除时的配合 保乳手术的切口位置和形态一般根据病灶位置和皮肤张力线确定。一般乳腺上半部肿瘤为平行于乳晕边缘的弧形切口，然后在皮下潜行分离至病灶处；乳腺下半部肿瘤为放射状切口。器械护士时刻关注手术进程，当术者行肿瘤连同周围2 cm正常乳腺组织及其基底的胸肌筋膜切除并取出后，立即呈递上弯盘，将组织按照原方向放置，避免旋转、翻转，同时递上缝线，用于切缘内、外、上、下缘及基底部的标记，而后将切下之组织送常规快速冰冻病理检查，等待结果。若结果示切缘阳性则配合行扩大切除，直至切缘阴性为止。
2.2.2 前哨淋巴结活检 遵循无瘤操作原则，在肿瘤广泛切除后更换手套及所有手术器械，进行下一步的腋窝部操作。我院采用美兰作为示踪剂，注射于原发肿瘤切除后的残腔周围的乳腺组织。抽取美兰用5 ml注射器带针头，传递时将注射器放于弯盘内传递，这样可以避免手传递造成的挤漏而污染术野。注射完毕后乳房创面予以湿纱布覆盖保护。10 min后行前哨淋巴结活检，递75%酒精棉球消毒腋下平行于腋褶线皮肤。当术者切下之蓝染淋巴管、淋巴结等组织后同样以弯盘装载送快速病理检查，注意无瘤原则。根据病理结果协助进行腋窝淋巴结清扫或直接缝合。行清扫术的患者创面留置引流管接负压吸引。
2.2.3 乳房成形术 腋下手术完成后以生理盐水冲洗乳房手术创面，然后递银夹4枚分别放置于术野残腔的上下内外侧，用于指导术后放疗。术者通过广泛游离切缘两侧腺体表面及基底实现腺体组织瓣的水平位旋转以充填至缺损区实现乳房成形。为了检查乳腺内成形术的即刻效果，需要在手术结束前将患者改半坐体位，以了解双侧乳房的对称性，特别是双侧乳头的位置高低，若效果满意则手术结束，若效果不满意将再置平卧位继续手术(修正、游离腺体组织瓣)直至内成形满意。而此时患者麻醉未醒，变换体位时需谨慎小心，防止发生意外。巡回护士解除术臂外展位于体侧，摇动床调节手把时宜缓慢，与麻醉医师配合；器械护士协助术者将术野物品清除干净，时刻注意无菌操作。
3 讨论
乳腺癌保乳术后即刻广基带血管腺体组织瓣Ⅰ期乳房内成形术是一项新开展的手术技术，其术中的护理配合并无现成的标准作为参照。为了能良好地配合手术，我们手术前与手术医师沟通，了解并熟知手术过程与特殊要求，然后制定手术配合方案，使得在配合中做到心中有数、衔接紧凑。如：(1)为了准确了解切取的肿瘤组织各切缘情况，必须按照原方向放置，避免旋转、翻转，以缝线进行切缘内、外、上、下缘及基底部的标记；(2)预先准备银夹，用于放置瘤腔作为术后放疗的标记物；(3)为了检查乳腺内成形术的即刻效果，需要在手术结束前变换患者体位为半坐位，我们在术前即做好相应准备，包括手术床各功能的检查、患者体位固定可靠、消毒铺单方式及物品准备等。上述护理配合均是通过术前充分了解与熟悉手术步骤，消除陌生感，达到良好配合。同时我们增加术前访视，了解患者对自身病情的了解情况；对手术方案的认知程度；对于手术存在的风险以及病灶性质的不确定性是否具有足够的心理准备等，及时的有针对性的进行心理疏导与健康教育，强化护、患、医的交流，避免医疗纠纷的产生。术中台上、台下护士密切配合，保持高度的责任心和严谨的工作作风，在手术过程中严格执行无菌、无瘤原则，既要自己做到，同时监督术者的执行情况，有效避免了术后感染的发生以及肿瘤局部复发，保证手术的成功进行。
参考文献：
[1] 孔珺, 戈伟.早期乳腺癌患者保乳手术与改良根治术治疗的临床研究[J].中国美容医学，2011,20(5)：67-68.
[2] 张帆,姜军，杨新华,等.手术及术后化疗对乳腺癌血液微转移的影响[J].第三军医大学学报，2009,25(23):3802-3805.
[3] 赵祷,郑泽霖.乳腺癌手术的历史演变[J].中国现代手术杂志,2011,5(2): 317-328.
[4] Georg P, Georg D, Van Limbergen E.The use of the source-skin distance measuring bridge indeed reduces skin teleangiectasia after interstitial boost in breast conserving therapy[J].Radiother Oncol, 2005, 74(3): 323-330.
