ER、PR、Her-2、Ki-67在合并2型糖尿病的乳腺癌患者肿瘤组织中的表达

冯凌飞，贺 曾

随着社会的进步，人民生活水平及方式的改变，糖尿病的发病率明显升高。有研究表明糖尿病患者有较高发生癌症的风险[1]。乳腺癌是一种严重影响女性身心健康及生命的常见的恶性肿瘤，发病率占女性全身恶性肿瘤的7%～10%。乳腺癌伴糖尿病患者日趋多见。研究表明糖尿病有增加患乳腺癌的风险，并增加乳腺癌患者的死亡率[2]。本文用免疫组化技术，对合并2型糖尿病乳腺癌患者及对照非糖尿病组乳腺癌患者的石蜡标本切片做ER、PR、Her-2、Ki-67指标的检测，并进一步探讨两组间分子分型方面的差异及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2000年1月至2010年1月在我院接受手术治疗并同时患有2型糖尿病的乳腺癌患者96例为研究对象(观察组)，并以同期非糖尿病乳腺癌患者114例作为对照组，将乳腺癌标本石蜡切片行ER、PR、Her-2及Ki-67的免疫组化检测。

1.2 糖尿病诊断标准 (1)术前由临床医师询问病史(至少为二级以上医院明确诊断为2型糖尿病)、用药史及血糖监测情况。(2)入院时空腹血糖≥7.0 mmol /L(诊断标准参照1999年WHO/IDF提出的诊断标准：即症状+空腹血糖≥7.0 mmol /L，或随机血糖≥11.11 mmol/L)。

1.3 免疫组化检测与结果判断 所有病例的乳腺癌组织制成4 μm石蜡切片，采用SP免疫组化法检测乳腺癌组织中ER、PR、Her-2及Ki-67的表达。ER、PR、Her-2及Ki-67单克隆抗体、抗小鼠S-P试剂盒(二抗为兔抗小鼠)和DAB试剂盒均购自福建迈新生物技术公司。免疫组化采用SP法，操作严格按照说明书进行，PBS代替一抗作为阴性对照，阳性对照为乳腺癌组织。所有的IHC染色切片采用光学显微镜进行观察，并由专业病理医师读片。

ER和PR以细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性判断标准。每张切片选择10个高倍视野，每个视野观察100个肿瘤细胞，计算其中平均阳性的细胞比例，无阳性细胞或者阳性细胞<10%为阴性(-)，≥10%为阳性(+)。Her-2以细胞膜呈清晰棕色为阳性。阳性<10%为阴性(-)，≥10%为阳性(+)。Ki-67以细胞核呈棕黄色为阳性，选阳性细胞较密集区观察500个细胞，计数阳性细胞的百分数作为增殖指数，Ki-67≥14%为阳性，<14%为阴性。

1.4 免疫组织化学分子分型的标准 根据参考文献[3]的标准将乳腺癌分成4种分子亚型：腔上皮型乳腺癌(Luminal)A型[ER(+)和(或)PR(+)且HER-2(-)]；腔上皮型乳腺癌(Luminal)B型[ER(+)和(或)PR(+)且HER-2(+)]；HER-2过表达型[ER(-)，PR(-)且HER-2(+)]；基底细胞样(Basal-like)型[ER(-)，PR(-)、HER-2(-)]。

1.5 统计处理 采用SPSS 11.5统计软件进行统计学处理，统计学方法为χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究ER、PR、Her-2及Ki-67免疫组化检测结果如表1所示。糖尿病组与非糖尿病组ER阳性比例分别为44.8%及63.2%，两组间差别有统计学意义(χ2=7.10，P<0.05)；糖尿病组与非糖尿病组PR阳性比例分别为51.0%及60.5%，两组间差别无统计学意义(χ2=1.90，P>0.05)；糖尿病组与非糖尿病组HER-2阳性比例分别为54.2%及39.5%，两组间差别有统计学意义(χ2=4.53，P<0.05)；糖尿病组与非糖尿病组Ki-67阳性比例分别为56.3%、40.4%，两组间差别有统计学意义(χ2=5.28，P<0.05)。

表1 两组乳腺癌患者免疫组化结果(例)

进一步将两组进行分子分型，比较各分型间的差异，结果见表2。糖尿病组Luminal A型比例为20.8%(20/96)，对照组35.1%(40/114)，两组间差别有统计学意义(χ2=5.19，P<0.05)；糖尿病组Luminal B型比例为18.8%(18/96)，对照组28.9%(33/114)，两组间差别有统计学意义(χ2=4.09，P<0.05)；糖尿病组HER-2过表达型比例为29.2%(28/96)，对照组20.2%(23/114)，两组间差别无统计学意义(χ2=2.29，P>0.05)；糖尿病组Basal-like型比例为31.2%(30/96)，对照组15.8%(18/114)，两组间差别有统计学意义(χ2=7.06，P<0.05)。

表2 两组乳腺癌患者分子分型比较(例)

3 讨论

全世界每年约有120多万女性患上乳腺癌，约有50万女性死于乳腺癌。部分地区乳腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位。随着人类基因表达谱的分析及分子生物学技术的不断深入研究，我们对乳腺癌的发病机制和治疗策略有了更加深入的理解。乳腺癌治疗逐步进入个体化综合治疗的崭新时代。循证医学证据表明乳腺癌具有异质性，其分子基因表型的不同可导致其治疗反应和预后也不尽相同[4]。

Perou等[5]最先报道了乳腺癌的分子分型，包括：管腔型(Luminal subtype)、基底细胞样型(Basal-like subtype)、人表皮生长因子受体2过表达型(HER-2 over-expression subtype)和正常乳腺样型(Normal breast-like subtype)。之后又有多名学者通过引入Ki-67指数将Luminal型进一步分型。目前公认的分型为：腔上皮型乳腺癌(Luminal)A型、腔上皮型乳腺癌(Luminal)B型、HER-2过表达型及基底细胞样(Basal-like)型。

不同分子表型的乳腺癌患者预后也不相同，以Luminal A 型与Luminal B型预后较好，而以基底细胞样型乳腺癌预后最差。本研究结果发现，合并糖尿病组与对照组在Luminal A型、Luminal B型及Basal-like型上均存在统计学差异(P<0.05)，表明合并糖尿病的乳腺癌患者有较差的预后。

目前，胰岛素样生长因子(IGF)与乳腺癌及糖尿病的关系为研究的热点之一。动物实验和流行病学研究均发现2型糖尿病会增加乳腺癌的发病风险及死亡风险，合并糖尿病的乳腺癌患者可能存在较特殊的临床生物学特征及预后。糖尿病可能主要通过刺激胰岛素信号传导通路、改变内源性性激素、刺激胰岛素样生长因子信号表达等方式改变乳腺癌临床病理学特征及预后。有研究表明，IGF在乳腺癌患者的发病机制中发挥重要作用，是参与癌组织浸润及转移的重要因素之一，而IGF-1的活性又与糖尿病患者对胰岛素的敏感性，胰岛素水平和代谢综合征关系密切[6]。胰岛素与其受体(insulin receptor, IR)的α亚基特异性结合会活化IR，进一步激活3-磷酸肌醇激酶(PI-3K)途径及Ras-MAPK途径，发挥促有丝分裂和抗凋亡作用，并且通过改变性激素环境诱导乳腺癌细胞的生长，介导乳腺癌的发生。Goodwin等[7]通过检测乳腺癌患者空腹胰岛素水平，并对比分析高胰岛素水平的患者与正常水平的患者的临床病理特征，发现高胰岛素水平的乳腺癌患者的病理特征与较差的预后相关。

综上所述，合并2型糖尿病是乳腺癌患者预后不良的危险因素之一，高胰岛素血症可能是影响合并糖尿病的乳腺癌患者有较差预后的重要原因。

参考文献：

[1] 杨璇,高润芳.代谢综合征与乳腺癌的发生与预后[J].中国肿瘤外科杂志,2012,4(5):288-291.

[2] Larsson SC,Mantzoros CS,Wolk A.Diabetes melltus and risk of breast cancer:a meta-analysis[J].Int J Cancer,2007,121(4):856-862.

[3] Carey LA,Perou CM,Livasy CA,et al.Race, breast cancer subtypes, and survival in the Carolina Breast Cancer Study[J].JAMA,2006,295(21):2492-2502.

[4] Shipitsin M,Campbell LL,Argani P.Molecular definition of breast tumor heterogeneity[J].Cancer Cell,2007,11(3):259-273.

[5] Perou CM,Sorlie T,Eisen MB,et al.Molecular portraits of human breast tumors[J].Nature ,2000,406(6797):747.

[6] Schindler AE.Gonadotropin-releasing hormone agonists for prevention of postoperative adhesions:an overview[J].Gynecol Endocfino,2004,19(1):51-55.

[7] Goodwin PJ,Ennis M,Pritchard KI,et al.Fasting insulin and outcome in early-stage breast cancer: results of a prospective cohort study[J].J Clin Oncol,2002,20(1):42-51.