38例老年食管癌患者围手术期实施快速康复外科护理的体会焦红朵

2014-01-21焦红朵

中国肿瘤外科杂志 2014年3期

快速康复外科(fast-track surgery，FTS)是近年来欧美等国家推广的一种新的外科康复理念，是指在术前、术中及术后应用各种已证实的有效方法，并且有循证医学证据的理论，减轻手术应激及并发症，加速患者术后康复[1]。FTS的实现有赖多个学科的密切配合，包括手术医生、麻醉医生、护理人员等,其已在外科许多疾病中成功应用，能够缩短住院时间、减少并发症、降低再住院率、减少治疗费用等。围术期护理是FTS理念中的关键步骤，关系到患者康复的质量。我科对2013年1月至2013年6月行食管癌根治术的老年患者38例，按FTS理念进行护理，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

本组38例中男28例，女10例；年龄60～84岁，平均72岁。术前完善各项术前检查，排除肿瘤转移、严重心肺血管疾病、高血压3级、糖尿病、凝血功能异常后，在全麻下完成食管癌根治术。结果，38例患者均顺利完成手术，除2例发生吻合口瘘外无其他并发症，予对症治疗后好转，术后住院时间12～25天，平均16天，均痊愈出院。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理老年患者认知差，心理负担重，各项医疗护理措施的实施困难，治疗的效果较差。我们针对老年患者的特点，改变以往传统的术前宣教模式，采取多元化健康教育模式，即个性化教育、责任制护理贯穿患者从入院到出院整个治疗过程，充分与患者沟通，适当、适时的进行术前心理辅导，告知患者快速康复的基本知识，手术治疗的时机及效果等，通过列举实例，最大程度减轻患者的恐惧、焦虑情绪，使其积极地配合治疗，达到促进康复的目的。

2.1.2 术前准备依据FTS理念，术前保持口腔卫生，戒烟，雾化吸入，练习腹式呼吸和有效咳痰，允许患者术前进食一定量的流质，禁食从传统的术前1日开始推迟到术前6～8小时，避免患者出现低血糖、脱水等，让患者在舒适而又不增加误吸的情况下接受手术。不常规进行严格的肠道准备及留置胃管，即无需清洁灌肠，以不影响手术操作即可，胃管及营养管在麻醉后留置，既缓解患者紧张情绪又可以使患者术后胃肠功能得到更快的恢复，降低感染、吻合口瘘、肠麻痹和肺部并发症的发生率。

2.2 术中护理

老年食管癌患者营养状况普遍较差，全麻后体温下降明显，低体温在不同程度上增加心血管系统的负担，导致在复温过程中产生不同程度的应激反应，损害机体的凝血机制以及白细胞功能。我们采用手术床置保暖床垫、毛毯，输入液体、麻醉气体或雾化吸入气体时加温等措施，以保持患者正常体温。

2.3 术后护理

2.3.1 镇痛食管癌患者术后疼痛不可避免，严重者会影响休息及病情恢复，如精神紧张、烦躁可增加高血压、心律失常等术后并发症的发生，疼痛导致患者不能有效排痰，增加肺部感染机会。因此良好的镇痛可促患者的快速恢复。FTS理念的镇痛原则是联合应用多种镇痛技术，我科采用硬膜外镇痛泵联合阿片类、非甾体类镇痛药物，有效地减轻了患者的疼痛。

2.3.2 强化引流管护理 FTS理念建议尽量减少引流管的置入，食管癌吻合口瘘的发生与手术技术、患者营养状态和疾病本身等因素关系较大，胃管的置入并不是降低吻合口瘘发生的主要因素。另导尿管会给患者带来的不适程度常超过手术本身带来的痛苦，放置导尿管的时间越长，增加泌尿系统感染和尿潴留的概率越大，也会影响患者术后早期下床活动，应尽早拔除[2]。胸腔闭式引流量若24小时少于50 ml，颜色淡黄色或淡红色即应拔除，以减轻患者痛苦。

2.3.3 加强呼吸道护理全麻未清醒前，取去枕平卧位，及时清除呼吸道分泌物，持续心电监护，予以吸氧、监测血氧情况。麻醉清醒后，血压平稳，取半坐卧位，利于引流和呼吸。指导患者深呼吸，做有效的咳嗽，咳嗽时用手按住胸部切口以减轻疼痛。每日雾化吸入2～3次，促进排痰。对痰多黏稠或咳嗽无力的患者，予以机械排痰或电动吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰；有呼吸困难者，应及时行气管切开，必要时应用呼吸机辅助呼吸。

2.3.4 早期活动本组患者因年龄大，疼痛耐受力及认知差，术后不敢活动。护理人员根据患者的病情及耐受性，鼓励并协助其尽早下床活动，循序渐进，活动范围由小到大，先进行床边活动，待患者耐受后，再逐渐加大活动范围。早期下床活动还有利于促进合成代谢，改善肺功能，促进肠道蠕动，从而达到减少肺部并发症及深静脉血栓形成的目的，也可减少泌尿系统感染及尿潴留的发生[3]。

2.3.5 肠内营养传统的食管癌术后需留置胃管，禁食时间较长，长期静脉营养，导致肠黏膜屏障功能受损，增加肠源性感染的机会，使机体处于高分解代谢状态，不利于术后恢复。本组根据FTS理念对患者于术中留置肠内营养管，术后尽早拔除胃管，早期通过营养管注入营养液，营养师根据患者不同情况配置营养液，并指导患者家属根据比例配置匀浆膳。护理人员严格控制营养液的温度、浓度、速度。经口进食后，根据患者胃肠道功能恢复的情况，遵循少食多餐，由稀到稠，循序渐进原则，逐渐过渡到正常饮食。肠内早期营养支持，改善了机体的免疫功能，促进病情恢复，同时降低了吻合口瘘的发生率[4]。

本组有2例(5.26%)发生吻合口瘘，发生率较高的原因考虑与本组病例均为老年患者有关。

2.4 出院随访

出院随访也是FTS理念中的关键步骤之一，出院后患者处于病情恢复期，许多治疗仍需进行，了解术后的进食情况，伤口恢复等状况，指导患者康复训练，定期来院复诊，可提高患者的生活质量及生存率[5]。