直肠癌根治术肠造口并发症及处置方法

曾繁开

肠造口术是外科常施行的手术之一，往往是挽救生命和改善生活质量的重要手段。美国每年结肠造口约100 000例，至今已肠造口1 000 000例；英国每年结肠造口亦有100 000例之多，回肠造口约10 000例；而我国估计每年新增加永久性肠造口患者约100 000例[1]。虽然肠造口使患者度过难关，但是诸多的肠造口并发症又使患者陷入烦恼之中，甚或再次受到生命威胁。国外肠造口并发症发生率为11%～60%，国内文献报告为16.3%～53.8%[2]。因此，防治肠造口并发症显得十分重要。自2007年5月至2011年5月本院共诊治22例肠造口术后出现并发症的患者，予对症治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年5月至2011年5月在博罗县人民医院行直肠癌根治术肠造口135例，其中22例发生并发症，其中出现肠造口狭窄3例，均为造口周围皮肤疤痕收缩所致。回缩2例，其中1例为肠管游离不充分，以致肠管过短，肠管产生牵引力，将造口回拉；另1例为游离的肠系膜过短使造口回缩。脱垂2例，均为肠管在腹壁上未固定好，肠管由造口内向外翻出。肉芽肿5例，1例因患者疤痕体质，缝线处形成肉芽肿；4例因放置的造口袋底板较硬，对造口周围皮肤长期刺激所致。造口肠管缺血坏死1例，为游离肠系膜时预计不足，肠系膜游离过短，以致在肠管提出腹膜外时系膜过紧，导致血供不足而坏死。造口旁疝1例，筋膜切口过大，肠管未固定在腹壁上，以致部分肠管突出至皮下。过敏性皮炎3例，均是患者对所用的造口袋过敏所致。念珠菌感染5例，2例因造口回缩渗漏而致造口周围皮肤感染；3例因患者长时间未清洁造口周围皮肤所致。

1.2 处置方法与结果 对于狭窄的患者，带手套涂润滑剂后徐徐挺入造口并逐步扩口。2例回缩造口予手术治疗，局部麻醉后，松解皮下部分肠管，将皮下部分肠管拖出腹膜外固定。2例脱垂患者，由于肠管脱垂均不多，嘱患者选用合适的造口袋，容纳脱垂的肠管。造口肉芽肿者采用激光烧灼治疗。对肠造口缺血坏死的患者，再次手术，切除坏死肠管，充分游离肠系膜，重做造口。对造口旁疝的患者，指导其加强腹肌锻炼，若未能改善，再行手术治疗，麻醉后将突出皮下肠管塞回腹腔，在腹壁上固定好。过敏性皮炎患者，予用抗过敏药物治疗，更换刺激较少的肛袋。2例因造口回缩引起的念珠菌感染者，经重新造口，改善了造口回缩引起的感染。其他3例嘱患者勤清洁造口及周围皮肤，勤换袋。经以上对症处理后，22例的并发症均明显好转，随访半年，患者的生活质量均大大提高，心理压力明显减轻。

2 讨论

2.1 造口狭窄 是人工肛门术后常见的并发症，引起狭窄的主要原因：(1)造口周边愈合不良、血循环不良，造口黏膜皮肤缝线感染。(2)黏膜或皮肤疤痕组织收缩、手术时皮肤开口小、手术时腹壁内肌肉层开口太小、造口不是一期愈合(如二期愈合，形成疤痕)而形成疤痕组织收缩。处置：(1)情况不严重者，可用手指或扩张器扩宽造口，但要小心，不可损伤造口。扩宽造口的方法：带手套涂润滑剂轻轻进入造口，停留2～5分钟，每天1次，开始时先用尾指，慢慢好转后改用食指，需要长期进行。(2)降结肠或乙状结肠造口，留意是否因便秘阻塞造口，可口服轻泻剂使大便软化。(3)教育患者有关肠梗阻的知识，了解其症状和体征，如发生肠梗阻应及时入院。(4)若情况严重，行手术治疗。

2.2 造口回缩 回缩是造口内陷低于皮肤表层，容易引起渗漏，导致造口周围皮肤损伤和干扰患者情绪。原因：(1)肠游离不充分，产生牵拉力。(2)肠系膜过短。(3)造口周边愈合不良，引致疤痕组织形成。(4)造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落。处置：(1)凸面猪油膏可用于非严重的病例。(2)皮肤有损伤者，可用皮肤保护粉或无痛保护膜。(3)乙状结肠造口而皮肤有持续损伤，可考虑用结肠灌洗法。(5)严重病例可能需要手术治疗。

2.3 脱垂 肠管由造口内向外翻出，多发生于环状造口者，可能引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞或缺血而坏死；引致患者严重心理问题。原因：(1)肠管固定于腹壁不牢固。(2)腹壁肌层开口过大。(3)腹压增加。(4)腹部肌肉软弱。处置：(1)选用正确尺寸的造口袋，可容纳脱垂之肠管。(2)将脱垂部分从造口推回腹内(若用手推回后，仍有可能脱出，如环状造口的远端脱垂，放回后塞住肠口，再将奶嘴固定于造口底环上)，但单腔造口则不能采用此法。(3)心理疏导。(4)严重病例仍需手术治疗。

2.4 肉芽肿 通常发生于黏膜与皮肤接触处，可为1、2粒或围绕造口边缘。大部分由缝线引起；也可由坚硬造口物品(如底板)刺激造口边缘所致。处置：(1)检查造口周围是否有缝线仍未脱落，指导患者正确测量造口尺寸，避免底板经常摩擦造口边缘，引致肉芽增生。(2)硝酸银点灼，一般3天1次。

2.5 肠造口缺血(坏死) 造口缺血坏死是严重的早期并发症，往往发生在术后24～72 h，主要原因是血液供应不足，可能是手术中损伤肠边缘动脉、肠造口系膜过紧、肠造口腹壁开口太小或因肠梗阻过久引起肠管水肿导致肠壁长期缺氧[2]，致使造口外观局部或完全变紫，最终导致组织坏死。处置：观察造口的颜色、是否有回缩及狭窄的症状。早期用生理盐水清洗后，可用生物频谱仪局部照射，每次30 min，每日2次。如果是肠造口边缘缝线结扎太紧，将变紫部分缝线拆除1～2针。如严重坏死，则需切除坏死肠段，重做肠造口。

2.6 造口旁疝 原因：(1)造口位于腹直肌外。(2)筋膜切口过大。(3)腹部肌肉弱，例如年老或过胖病例。(4)腹部造口周围经过多次手术，腹壁薄弱。(5)持续性腹压增加，如慢性咳嗽者。处置：(1)重新选择适合造口袋，同时指导患者的换袋技巧，如用较软底板。(2)减轻腹压，如慢性便秘则需药物治疗。(3)咳嗽时用手按压造口部位，使腹压减少。(4)严重者行手术治疗。

2.7 过敏性皮炎 患者对造口袋粘贴部位过敏，致使造口周围皮肤红肿、瘙痒。处置：(1)更换另一系列造口用品。(2)使用外用类固醇药物，1～2次/日，涂药10 min后，再用清水清洗干燥后贴袋。(3)若情况不改善，可能需皮肤科医师诊治。

2.8 念珠菌感染 念珠菌是正常肠胃微生物，念珠菌感染多由于造口袋渗漏未立刻清洗更换所致，或由于底板使用时间过长，或患者大量出汗，底板遮盖部位潮湿等。处置：(1)使用抗念珠菌药物(如制霉菌素等)。(2)易受感染部位涂上保护粉，保持皮肤干燥。(3)指导换袋技巧，防止换袋不当引起造口袋渗漏所致的感染。

除以上常见的并发症外，还有一些特殊的并发症如性功能障碍等，有报道指出约40.0%肠造口患者术后出现性功能障碍。现代外科治疗的发展不仅要求提高疾病的治愈率，且要努力改善患者的生活质量，肠造口是一个很大的创伤，给患者的身体和心理带来各种压力，但只要对症处理，可减轻患者的痛苦，改善生活质量及减轻心理压力。

参考文献：

[1] 万德森, 朱建华, 周志伟, 等.造口康复治疗理论与实践[M].北京:中国医药科技出版社,2006:117.

[2] 卢震海, 万德森.肠造口手术的并发症及其处理[J].广东医学, 2009, 30(8):1029-1030.