64层螺旋CT肺动脉造影(CTPA)诊断肺动脉栓塞的价值

湖南省长沙市中心医院放射科(湖南 长沙 410004)

陈德强 邹高伟 张亚林

64层螺旋CT肺动脉造影(CTPA)诊断肺动脉栓塞的价值

湖南省长沙市中心医院放射科(湖南 长沙 410004)

陈德强 邹高伟 张亚林

目的 探讨64层螺旋CT肺动脉造影(CTPA)诊断肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)的价值。方法 回顾分析26例PE患者64层螺旋CT肺动脉造影的影像学表现；以轴位图像为基础，结合多种图像后处理技术综合分析。其中6例患者同时行数字减影血管造影(DSA)检查，进行统计学处理。结果 64层螺旋CT肺动脉造影对叶及叶以上肺动脉的显示率达100%，对段及亚段肺动脉栓塞检出率明显高于DSA，其差异有统计学意义。结论64层螺旋CT肺动脉造影诊断PE优于其它检查，且简便、安全、无创、准确、可靠；可作为首选方法。

螺旋CT；肺动脉造影；肺栓塞；诊断价值

肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支而引起循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。PE是常见的心肺血管病，死亡率高达20%～30%，若能及时诊断、治疗，病死率可以降至8%[2]。因此对PE的早期正确诊断是非常重要的。随着人们生活水平的提高，我国肺动脉栓塞的发病率呈逐渐上升趋势，但因其缺乏特异性临床症状与体征表现，易误诊、漏诊，贻误最佳治疗时间。近年来，多层螺旋CT(MSCT)肺动脉造影的应用，大大提高了对PE早期诊断的准确率。回顾性分析我院临床确诊的26例肺动脉栓塞患者(其中6例患者同时行DSA检查)肺动脉造影成像资料，探讨其诊断价值，以期提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集湖南省长沙市中心医院2011年01月至2013年06月间行64层螺旋CT肺动脉造影检查确诊的26例PE病例(其中6例同时行DSA检查)，其中男14例，女12例，年龄36～70岁，平均51.2岁。临床表现为气促、呼吸困难12例，胸痛8例，咳嗽、咳痰3例，咯血2例，发热1例，其中同时有呼吸困难、胸痛、咯血典型PE三联征者2例。

1.2 扫描方法 使用GE-Lightspeed VCT64层螺旋CT机，平扫及肺动脉造影检查，扫描前训练患者憋气，嘱咐患者按机器提示音憋气，患者仰卧，扫描范围自肺尖至膈上。扫描参数：120kV，300mA，0.5s/r，扫描层厚1.25mm，重建层厚0.625mm，螺距1.375：1。使用双筒高压注射器，经肘静脉注入非离子型碘对比剂碘佛醇注射液(320mgI/mL)，总量50～60mL，生理盐水30ml，注射速度3.8～4.0mL/ s。扫描延迟主要采用智能跟踪软件自动测定，个别病例使用经验值，一般为13～16s，总曝光时间＜5s。将原始数据重建后，影像数据上传PACS系统及后处理工作站，采用多平面重组(mutiplanar reformation，MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，容积重组(volume rendering，VR)等后处理技术分析。经由高年资放射科医师(副主任医师及以上)讨论阅片，审签报告。

1.3 统计学处理 使用SPSS11.0软件包处理，统计方法运用四格表资料的配对χ2检验，比较CTPA和DSA对各级肺动脉栓子检出率的差异，以P＜0.05差异为统计学意义。

2 结 果

正常肺动脉增强后CT值约为(270±15)HU，肺动脉栓子及CT值约为(70±8)HU，增强后肺动脉的CT值显著高于栓子的CT值，因此在CTPA上可以清晰显示栓子的存在，呈现为充盈缺损。

2.1 PE的直接征象 根据肺动脉及分支充盈缺损的不同程度情况，分为4种表现：(1)中心充盈缺损为主8例，栓子位于血管的中央，周围绕以高密度造影剂。(2)偏心充盈缺损为主12例，栓子位于血管的一侧，而其对侧则充盈高密度造影剂。(3)附壁环形充盈缺损为主4例，血管中心为高密度造影剂，周围环绕低密度栓子。(4)完全闭塞2例，栓塞的血管呈低密度而无造影剂充盈；本组病例，以偏心充盈缺损为主者最多见。

2.2 PE的间接征象 （1）肺动脉高压9例，表现为肺门动脉增宽；（2）局限性肺纹理稀疏或“马赛克征”6例；（3）肺梗死5例；（4）胸腔积液4例；（5）心包积液2例。

2.3 PE的受累部位及受累率26例PE患者中，各级肺动脉受累415支，受累率34.7%(见表1)。

2.4 PE的64层螺旋CT肺动脉造影表现 在轴位图像的基础上，结合MPR、MIP、VR等后处理技术观察分析图像，26例均可清晰显示不同部位肺动脉段及其分支内有不同程度充盈缺损或血管中断。（1）直接征象为充盈缺损：1）偏心型151支(见图1)，表现为管腔内不规则充盈缺损偏向管壁一侧，边缘不光整；2）中心型(双轨征) 89支(见图2)，表现为腔内充盈缺损位于管腔中央，周围有对比剂环绕；3）完全阻塞型(截断征) 99支(见图3)，表现为肺动脉管腔完全闭塞；4)附壁型76支(见图4)，表现为管腔中央漂浮状或蜂窝状的充盈缺损[3]。（2）间接征象为栓塞处肺窗示肺纹理稀疏6例，与肺叶或段分布一致。肺动脉高压9例，胸腔积液4例。

2.5 PE的64层螺旋CT肺动脉造影和DSA影像诊断结果比较 6例PE患者同时行CTPA和DSA检查，共分析肺动脉及其各级分支276支，64层螺旋CTPA发现肺动脉栓塞88处，而DSA只发现肺动脉栓塞35处。由表2可知，对肺动脉主干和左右肺动脉栓塞两种方法检出率一致。对叶肺动脉、肺段动脉及亚段肺动脉等各级分支栓子分布情况采用配对χ2检验进行统计学分析，结果显示两种方法对叶肺动脉栓塞检出率差异无统计学意义(P＞0.05)，对肺段及段以下肺动脉栓塞检出率差异有统计学意义(P＜0.05)。说明64层螺旋CTPA对该部位栓塞检出率明显高于DSA。笔者认为64层螺旋CTPA对段及段以下肺动脉栓塞诊断的敏感度和准确度大大提高。

2.6 溶栓后复查 在溶栓治疗2～4周后行64层螺旋CT肺动脉造影复查，发现肺动脉栓子缩小18例；肺动脉栓子消融、完全再通2例；肺动脉栓子无明显变化6例。

3 讨 论

3.1 PE的临床分类及表现

3.1.1 PE临床分类：根据发病时间PE一般分为急性PE和慢性PE。急性PE是指发病时间10天以内(含10天)。慢性PE是指发病时间10天以上，或患者有急性PE的病史，再次发生PE症状持续1个月以上[4]。

3.1.2 PE临床表现：肺动脉栓塞缺乏特异性临床症状与体征，可有呼吸困难、胸痛、咯血等常见的症状。部分PE临床症状与许多潜在威胁生命疾病如肺炎、气胸、夹层动脉瘤等症状极为相似。对不明原因的呼吸困难，不明原因的肺动脉高压和不明原因的晕厥，应考虑到肺栓塞存在的可能性；尤其是存在有发生肺栓塞的高危因素如深静脉血栓形成、慢性心肺疾病、创伤及手术(特别是下肢)、长期卧床、妊娠及分娩、肿瘤、高龄等更应警惕肺栓塞的发生[5]。

急性肺动脉血栓栓塞，少数栓子可以自行吸收，大量栓子往往造成肺循环障碍和肺动脉高压，具有潜在的生命危险，死亡率高，因其缺乏特异性临床症状与体征，准确有效的辅助检查显得尤为重要，只有早诊断才可进行有效的抗凝和溶栓治疗。64层螺旋CT肺动脉造影可有效解决这一问题。

3.264 层螺旋CT肺动脉造影表现 本组26例中，根据临床表现诊断为急性PE的14例，其64层螺旋CT肺动脉造影显示的直接征象为“截断征”、“双轨征”，多见于肺叶动脉，部分新鲜血栓常表现为管腔中央漂浮状或蜂窝状的充盈缺损。慢性PE12例，表现为肺段及以下分支肺动脉管腔内偏心性的和附壁性的充盈缺损，采用MPR重建，可清晰显示受累肺动脉管腔变窄，管径比伴随的支气管变细，内膜欠光整。另外，慢性PE常出现一些间接征象，如肺动脉高压、右心室增大、胸膜下楔形实变和线样肺不张等，对诊断慢性PE有一定的敏感性。本组26例PE溶栓后均复查1次以上，其中2例肺动脉栓子完全消融，肺动脉显示通畅，18例肺动脉栓子明显缩小。6例溶栓复查肺动脉栓子无明显变化，提示可能为慢性机化性肺动脉血栓，溶栓治疗无效。

3.364 层螺旋CT肺动脉造影诊断PE的主要优点及注意要点

3.3.1 主要优点：(1)扫描速度快：MSCT具有较高的时间分辨率，全面提升了扫描速度，能在一次性屏气下完成全肺的扫描，减少了呼吸伪影。(2)智能触发扫描技术：肺动脉循环时间非常短，由于存在个体差异，肺动脉内造影剂达到高峰时间难以掌握，常规设定延时时间扫描难以保证肺动脉图像的清晰，而智能触发扫描技术的应用，能有效保证肺动脉内造影剂浓度，减少假阳性，同时也能减少造影剂的用量。(3)MSCT强大后处理功能：MSCT后处理有MPR、MIP、VR等，能多角度、多方位的观察，以提高病变的显示率。

3.3.2 注意要点：(1)避免各种伪影干扰：扫描前应认真训练患者憋气，减少呼吸伪影。对于上腔静脉高浓度造影剂产生的伪影，应减少造影剂的用量(本组病例注射50～60mL)及造影剂推注完后加注一定量0.9%氯化钠注射液。(2)扫描条件的设定：扫描速度应该越快越好，延时时间要准确无误，保证肺动脉内造影剂到达高峰时完成扫描。(3)图像后处理：要多种后处理方法相结合，多方位、多角度重建，调整窗宽、窗位观察图像，减少假阳性。

3.464 层螺旋CT肺动脉造影后处理技术在诊断PE中的综合应用 64层螺旋CT具有极高Z轴分辨率和大范围覆盖的能力，在图像后处理中明显提高各种重组或重建的空间分辨率，使得肺部血管成像及三维重建有了质的飞跃，为肺动脉栓塞正确及时、微创的检查提供了可靠的保障。本组资料显示，原始轴位增强图像提供的信息最可靠，其图像清晰，对比剂充盈良好，能够清晰显示直径1～2mm肺动脉亚段分支尤其对亚段肺动脉及以上分支内小栓子有较高的敏感性和特异性，是诊断PE的基本依据，其不足之处是不能直观显示上、下层面血管的连续关系，如走行方向与扫描层面相倾斜的血管，由于部分容积效应，轴位图像易与附壁血栓混淆，利用后处理技术可解决这一问题，如：(1)MPR：从不同层面和角度直观地显示血管腔内充盈缺损，提示栓子部位、形态及局部管腔狭窄程度，清楚显示血管内情况，对病灶的空间关系的判断有重要意义[6-7]。这样可对肺动脉进行逐级、逐支的观察，使得病变的定位更为准确和客观，减少人为因素的影响。(2)MIP：能够很好地显示肺血管的全貌，其图像接近血管造影图像。(3)VR技术：可依据需要多层面、多角度观察肺动脉主干的全貌、血管狭窄的部位和程度以及与分支血管的空间解剖关系，图像层次丰富、立体感强，3～5级肺动脉小分支可清晰显示，且易于为临床医师所理解和掌握[8]。

在诊断中，应注意在轴位增强图像的基础上，灵活运用MPR、VR及MIP等图像后处理技术，对肺动脉主干及其分支进行全面观察，避免小的栓子遗漏，提高诊断的准确性。

4 结 果

常规认为DSA肺动脉造影是肺动脉栓塞诊断的金标准，但对于急性肺动脉栓塞,患者处于紧急状态，作为有创性检查，此项检查几乎不能立即实施，临床并未广泛应用，仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料。且部分急性肺动脉栓塞患者为孤立性亚段肺动脉栓塞，血管的重叠使外周肺动脉栓塞显影受到限制，其检出率远不如CTPA，漏诊率较高，并发症多，不宜反复多次进行。电子束CT(EBCT)的扫描速度较快，没有运动伪影，图像清晰，但目前装机率低，不便普及，且费用较高，患者不易接受。磁共振血管造影(MRA)有一定敏感性，但检查时间较长，对段及亚段的栓塞诊断困难[9]。肺通气灌注核素扫描诊断PE有较高敏感性，但特异性低。核医学检测敏感性高但特异性低，且患者接受辐射剂量大，不能作为首选检查方法。据相关文献[10]报告螺旋CT对检测肺动脉主干、肺叶和肺段动脉血栓的敏感性为86%～100%，特异性达92%～100%。可见，螺旋CT肺动脉造影是急性肺动脉栓塞安全、迅速、有效、无创伤的诊断方法，较其他非创伤方法能更准确地诊断肺动脉栓塞，对判断病程、治疗方法选择、疗效判定均有重要价值，可作为诊断PE及溶栓后疗效评价和随访最有效的无创性检查方法之一[11]。

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3. 陈文军,程明,王恩峰,等.螺旋CT 三维重建技术在肺梗死中的应用[J] .中国CT 和MRI 杂志,2004,2: 30-33.

4. 彭实，何国满，邓世勇.16层螺旋CT血管造影在肺动脉栓塞中的应用价值[J].影像诊断与介入放射学，2007，16（5）：205-207.

5. 刘艳梅，翟振国，王辰.肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成的临床流行病学[J]. 国外医学?呼吸系统分册，2004，24(5): 326-328.

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(本文编辑: 唐润辉)

The 64-slice Spiral CT Pulmonary Angiography (CTPA) in the Diagnosis of Pulmonary Embolism Value

CHEN De-qiang, ZOU Gao-wei, ZHANG Ya-lin．Hunan Province, Changsha Central Hospital Department of Radiology, Hunan Changsha 410004

Objective On the 64-slice spiral CT pulmonary angiography (CTPA) in diagnosis of pulmonary embolism (pulmonary embolism, PE) value． Methods A retrospective analysis of 26patients with PE findings of 64slice spiral CT pulmonary angiography images; Based upon the axial image, comprehensive analysis technique combined with a variety of image processing． 6of them underwent digital subtraction angiography (DSA) examination, statistical analysis． Results The 64-slice spiral CT pulmonary angiography and pulmonary artery on the leaves above the display rate was 100%, The segmental and subsegmental pulmonary embolism detection rate higher than DSA, the difference was statistically significant． Conclusion The 64-slice spiral CT pulmonary angiography in the diagnosis of PE is better than that of other examination, And the simple, safe, noninvasive, accurate, reliable and can be used as the preferred method．

Spiral CT; Pulmonary Angiography; Pulmonary Embolism; Diagnostic Value

R322.3+5；R563.5

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.04

2014-05-09

陈德强