新型农村合作医疗保险补偿制度的研究——以云南省保山市为例

童岳嵩，董诗白

（ 毕节学院 经济与管理学院，贵州 毕节 551700 ）

新型农村合作医疗保险补偿制度的研究
——以云南省保山市为例

童岳嵩，董诗白

（ 毕节学院 经济与管理学院，贵州 毕节 551700 ）

为解决农村“看病难、看病贵”问题，从而推进保山市的城市化进程，通过调查保山市新型农村合作医疗保险补偿模式，概括了保山市新型农村合作医疗的总体发展状况。对现行新型农村合作医疗补偿模式下农民医疗费用情况、新农合基金使用情况、农民就医比率、农民对医院的选择进行探讨，并分析了存在问题的原因，最后对完善保山市新型农村合作医疗的补偿模式提出了改革思路。

保山市； 新型农村合作医疗； 补偿制度

一、现行新型农村合作医疗补偿制度下的医疗情况

在现行新型农村合作医疗补偿机制下，农民负担费用的情况、新农合基金使用的情况、农民的就医比率、农民的就医择向都发生了明显的变化。

（一）现行补偿制度下农民医疗费用的情况

2010年保山市全市的人均自我治疗费用为403.3元，门诊人均自负费用为305.6元，住院人均自负费用为1531元。其中，参合人群的门诊人均费用、住院人均费用分别为284.2元和1408.8元，而没有参合的门诊人均费用、住院人均费用分别为494.5元和1655.5元，参合人群的医疗费用明显低于没有参合的人。这说明新型农村医疗合作保险，可以减轻人们的一部分医疗负担。医疗费用负担的具体大小是跟家庭的人均可支配收入相比较而言的，如果医疗费用负担比较重，就说明了人们因为治病所要支付的费用占人均纯收入的很大比重。在调查中发现，随着农民收入的增加，他们的医疗费用负担也随之下降；而对于低收入人群，他们的医疗负担是最重的。保山市2009年农村人均纯收入为3952元，目前，大部分低收入者的医疗费用负担都在30%以上，只有少数人群的医疗费用负担较低。这说明对于农村家庭年均纯收入较低的农民，医疗费用负担仍然较重。

（二）现行补偿制度下新农合基金使用情况

新农合基金是用于参合农民医疗费用的补偿，基金划分为住院补偿基金、门诊补偿基金和风险基金三个部分。调查发现，保山市新农合基金支出增长幅度较大，但参合患者的经济负担并没有得到相应减轻，新农合基金使用率下降。保山市2010年全年新农合基金累计支付26815.58万元，各个县区基金支出总额分别为：隆阳9745.63万元、施甸3238.04万元、腾冲6756.11万元、龙陵3042万元、昌宁4033.8万元，基金使用率分别为：隆阳95.65%、施甸79.94%、腾冲 85.27%、龙陵 88.52%、昌宁 92.57%，基金使用率较2009年下降了5.14个百分点。

（三）现行补偿制度下农民的就医比率变化

保山市农民的就医比率是用农民生病时选择自我治疗或是看医生入院治疗来统计的。2010年保山市就医比率情况如下：家庭年均纯收入2300元以下为21.3%，2300-20000元为53.2%，20000元以上为46.4%。其中，男性就医的比率为49.3%，而女性就医的比率为43.5%；参合人群中就医的比率为49.5%，没有参合的人群就医的比率为44.3%。首先，在就医人群中，中等收入者就医的比率最高，高收入者就医的比率其次，而低收入者就医的比率最低，即新型农村合作医疗提高了中等收入者的就医比率。印度等国实行全民免费医疗，则是低收入者就医比率偏高。因为他们在农村建立了一些免费医院，付费医院对于低收入者来说费用较高，他们生病时一般都只会去免费医院治疗，而不会将小病拖成大病，因此比率偏高。其次，参合人群的就医比率高于没参合的人群，这说明了新型农村合作医疗保险能提高人们就医的比率，在对人们生病时选择就医上有一定的改变作用[3]。不过，参合人群与没有参合人群在就医比率上只相差 5个百分点左右，这表明新型农村合作医疗对改变人们就医观念的作用还是比较有限的。对参合人群和没有参合人群在面对不同的疾病程度时就医的比率进行分析，发现由于新型农村合作医疗执行大病统筹政策，参合的人群在疾病严重时去医院就诊的比率明显超过没有参合的人群；当疾病不严重时，参合人群入院的就诊比率又明显低于没有参合的人群。

（四）现行补偿制度下农民对医院选择的变化

新型农村合作医疗政策在人们就医时，在对医院的选择上有较好的导向作用。因为在村级、乡级医疗机构就医，补偿比例较高，然后从县级、市级到省级卫生医疗机构就医补偿比例依次降低，故而参合农民生病时一般不会直接去省市级医院。由于村卫生所医疗条件有限，其报销程序和乡级医院差别不大，所以参合农民选择村卫生所就医的比例会小一些。若消费观念正确，参加新型农村合作医疗保险的人们生病时，选择医院就诊的比例会由乡级到县级、市级、省级依次降低，并且选择乡级医院就诊的比例会远远超过省市县三级医院，因为他们在乡镇医院就医既实惠又安全。2010年保山市全年住院病人为154540人次，住院率为7.23%，住院病人在各县区的流向具体情况，见表1。

二、现行新型农村合作医疗补偿制度下存在的问题及原因

对农民医疗费用负担较重、新农合基金使用效率低下、就医观念影响就医比率、农民就医择向畸形进行分析，其主要原因有以下几方面。

（一）新农合补偿比例偏低，报销程序繁琐

2010年底，全保山市4县1区共有15.45万人获得农村合作医疗补偿，共补偿金额为19363.86万元，平均住院实际补偿的比例为45.79%。这还远达不到全市全年政策范围内住院补偿比例60%的农村合作医疗的目标要求。合作医疗补偿比例的偏低直接加大了病人的医疗负担，并且会导致新农合基金出现较高的结余。截至2009年5月，保山市累计筹集参合资金5.64亿元，累计补偿支付3.81亿元，结余1.83亿元，结余率高达32.4%。这会造成农民对新农合的不信任，给新型农村合作医疗的运行带来巨大的压力。

表1 2010年保山市各县区住院病人流向

保山市新农合的报销程序比较繁琐，需要进一步完善和创新改革。农民在医院接受就诊后，凡是符合医保报销条件的病历，要先通过乡镇合作医疗办公室进行审查。只有当审查通过后，合作医疗办公室才会把资金划给定点医院，农民最终才能从医院拿到补贴资金。由于报销手续繁多，一些农民在申请住院报销时，由于没有带身份证或其他相关证件，本来可以按70%报销的便只能按门诊 40%的比例报销。此外，合作医疗的有些病种和药品是不能报销的，有的医院还规定必须住院才能报销补贴，参合的人就很难获得补偿。这无形中就增加了人们就医的交易成本，给农民造成很大的经济负担。

（二）新农合监管力度不足，信息化建设滞后

首先，对新农合基金的监管力度不足，管理上存在漏洞。随着新农合覆盖率的不断提高，一些不法分子利用新农合体制的漏洞诈骗新农合基金，严重影响了参合农民和医疗机构的积极性。此外，一些医疗机构没有严格执行规范诊疗，过度放宽住院的标准，不合理用药、不合理治疗等现象以及医疗技术人才匮乏，大病不能就近医治，都会增加新农合基金的支出，导致基金使用率下降；对医药机构的监管力度不够，导致医疗费用上涨过快，抵消了新农合制度中为减轻农民医疗费用负担而提高补偿的部分金额，医院以药养医的现象还仍然普遍[4]。

其次，定点医疗机构，尤其是乡镇级卫生院信息化改革的步伐严重滞后，绝大部分医疗机构尚未建立健全 HIS系统，未能实现新型农村医疗合作保险的网上审核及其自动结算业务。各县区的合管办还主要通过手工审核，以传统方式对新农合基金的运行进行监管，这不仅工作量很大，而且管理的效率也不高。

（三）现行补偿制度对人们的就医观念影响不足

不同收入的人群在是否就医和参合与不参合人群在就医选择上有差异，但差异相差不大，所以，现行补偿制度对人们的就医观念影响不足。具体分析如下：

首先，对于参合人群来说，中等收入人群能够负担看病所花的费用，通过新型农村合作医疗，能从中报销回来一部分钱，既经济又划算；高收入人群去看病会耽误很多时间，看病所发生的机会成本会增大，所以，一般在生病时，只要不是特别严重，他们都会选择在家治疗或者自我治疗。另外，通过购买一些非处方药或是已经购买了一些医疗器械及设备，他们的就医比率会偏低。低收入者平均年收入较低，看病所要花销的巨额费用仍然是他们最大的难题。虽然通过新型农村合作医疗保险可以报销一部分费用，但需要支付的费用对于他们来说也是一笔不小的开支，他们仍然承受不起；故而，每当生病时能拖则拖，更多的时候只会选择不治疗或自我治疗[5]。

其次，就参合与没有参合来说：主要是因为新型农村合作医疗保险对住院补偿的比例要高于门诊补偿的比例，在疾病严重时，参合人群住院治疗的补助比例会比较高，门诊治疗补偿的比例却比较低；对于没有参合的人来讲，无论去哪里治疗都不可能得到任何形式的补偿，因此，他们生病时都不会去考虑补偿金额的问题。

（四）医疗机构费用控制能力差

保山市四个县中，医疗费用差异很大，2010年施甸县住院次均费用为3050元，较2009年增长15.23%；腾冲县为2670元，增长2.48%；龙陵县为2720元，增长24.29%；昌宁县为2970元，增长11.48%。住院次均费用增长过快，医疗机构费用控制力差，医院治疗费用同级有差异，区域里会导致某些医疗机构的垄断，造成参合人群短期内在同级医院就医实际支付的费用不同，这与医疗市场的公平竞争和医药费用控制相悖。而现有的新农合宣传只停留在形式上，大多集中在介绍新型农村合作医疗能带给农民的好处，缺少引导人们正确选择医院治疗和受非法侵害时怎样维权方面的宣传。这就会造成病人在择院时的畸形、新农合基金使用效率低下。

三、完善保山市新型农村合作医疗补偿制度的建议

（一）积极探索符合保山实际的医疗保险制度

从现行的新农合补偿制度运行来看，还存在一些制度性的缺陷。这不仅不能解决农民“因病致贫，因病返贫”的现象，而且还会造成农民对新农合制度的不信任，阻碍党中央政策的落实。根据保山市实际情况，补偿机制需从补偿模式、补偿比例和报销程序三方面进行改善[2]。

首先，对大部分农民来说，小病只接受门诊治疗，而重大疾病则需住院治疗。由于门诊补偿比例低，因此出现小病不医治等现象。这样下来，新农合就提高了大病就医的比率，不能兼顾到小病，而大病通常是小病拖久而成，所以应该实行门诊和住院都补偿的补偿模式。其次，随着新农合参合率的提高，筹集的资金也迅速增长，但补偿比例的增幅并不大，导致新农合基金有较高的结余；农民的医疗费用负担依然没能减轻，家庭灾难性医疗支出现象仍然存在。所以，在新农合统筹基金允许的范围内应该适当提高补偿比例。最后，报销程序过于繁琐，会增加参合人群的交易成本，影响人们的择院观念，降低人们对新农合的支持。因此，应该设计“简单化、亲民化”的报销程序，提高新农合的运行效率。

（二）加快公立医院改革，加强新农合基金的监管

2009年新医改方案中把公立医院改革作为重点来抓。保山市应加快公立医院改革，构建完善的以药补医机制。看病贵主要贵在药价上，因此医药分开给医院造成的合理收入减少，需要通过医疗保障基金支付、政府增加投入等途径给予补偿。同时，要加强医生的职业道德建设，杜绝庸医上岗现象。

合理利用新农合基金是实施新型农村合作医疗保险可持续发展战略的重要途径。要加强新农合基金的监管，要结合目前新农合基金的整体运行情况，合理地分配新农合基金，以便提高基金的使用效率，保障参合群众的利益。此外，还要通过核查、分析新农合的相关资料，对基金使用过程中出现异常的单位给予警告，建立新农合基金的动态预警机制，切实保障基金安全运行。

（三）加强宣传，引导农民正确的就医观

当前，随着改革步伐的加快，农村贫富差距也越来越大，在就医问题上多数人还存在误区。现有的宣传只是介绍农民在新农合中得到的好处，而没有倡导农民正确的就医观念，导致“小病不去看、大病看不起”等现象屡屡发生，从而增加了农民对新农合的不信任、不理解，去定点医疗机构看病有被欺骗的感觉[6]。所以，要加强新农合的宣传工作，尤其是正确就医观的宣传，使人们更加了解新农合，并且支持新农合相关工作，推进新农合的运行，从而巩固新农合对人们就医观念的导向作用。

（四）加强医疗费用控制，合理配置卫生医疗资源

加强医疗机构的医疗费用控制，在物价波动范围内变动。同级医院次均治疗费用增长应符合规定，对增长超出规定的医院实施制裁。合理配置卫生医疗资源，调整医疗机构布局，防止医院卫生医疗资源供求不平衡等现象发生，以便解决医院的不合理涨价，减少各级医院同种疾病治疗费用的差异，从而改善人们的择院观念，切实减轻农民的医疗费用负担。

[1] 戴远国．理顺体制 整合资源 完善制度 推进城乡医疗保障事业的发展[J]．四川劳动保障，2010，（10）：19．

[2] 王振平．浅议农村合作医疗保险制度的改革与完善[J]．消费导刊，2007，（01）：111-112．

[3] 程媛媛．浅议我国农村医疗保险制度改革及其法律完善[J]．学理论，2010，（34）：141-142．

[4] 谭湘渝．新型农村合作医疗保险的制度设计与模式选择[J]．安徽大学学报（哲学社会科学版）， 2007，（04）：132-137．

[5] 孟德锋，张兵，王翌秋．新型农村合作医疗保险对农民健康状况的影响分析——基于江苏农村居民的实证研究[J]．上海金融，2011，（04）：110-114．

[6] 杜娜娜，陈彦睿．新型农村合作医疗的现状分析与探索调研——以陕西省佳县为例[J]．中国集体经济，2011，（16）：7-8．

On the Compensation System of New Rural Cooperative Medical Insurance——Taking Yunnan Baoshan city as an example

TONG Yuesong1, DONG Shibai2
( School of Economic and Management, Bijie University, Bijie, Guizhou 551700, China )

To solve the observed problems of “seeing a doctor difficultly and expensively” in order to propel the urbanization of Baoshan city, this paper made an investigation into its compensation model of new rural cooperative medical insurance and generalized the whole development. Besides, we also probed into peasants’ medical expenses,usage of the fund, rate of participation, their choice of hospital, and finally gave the reasons why these problems exist under the new model. The last part of the paper showed the author’s view about how to improve the new rural cooperative medical care in Baoshan city.

Baoshan city, new rural cooperative medical care, compensation system

（责任编辑 张凤祥）

（责任校对 王小聪）

R197.1

A

1673-9639 (2014) 05-0130-05

新型农村合作医疗简称新农合，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。随着我国经济与社会的不断发展，“三农”问题成为关系到党和国家全局性的根本问题，解决好农民的医疗保障问题，才能实现全面建设小康社会的目标。新型农村合作医疗制度关系千千万万农民的健康及幸福，甚至关系社会的稳定。全国各地新型农村合作医疗保险在实际运行过程中，主要有以下五种补偿模式：单纯住院补偿；住院和门诊大额；住院和家庭账户；住院和门诊统筹；住院、家庭账户和门诊大额[1]。保山市，古称永昌，是云南省下辖地级市，位于云南省西南部。外与缅甸山水相连，国境线长167.78公里，内与大理、临沧、怒江、德宏四州市毗邻，国土面积19,637平方公里，辖隆阳区、施甸县、腾冲县、龙陵县、昌宁县一区四县，全市总人口250.6万人，其中，居住在农村的人口为193.4万人，占总人口的77.18%。结合保山实际，保山市主要采用住院加门诊统筹的新农合补偿模式，以改善农民健康水平，提升农民幸福指数。本文在调查保山市新型农村合作医疗保险补偿制度的基础上，对完善保山市新型农村合作医疗的补偿模式进行了初步探讨，以便解决保山市农村“看病难、看病贵”的问题，推进保山市的工业化、城市化进程。

2014-5-03

本文系贵州省教育厅项目“关于对贵州小城镇建设的思考与对策研究——以毕节试验区为例”（11ZC077）成果；贵州省科技厅省市院联合基金项目“西部欠发达地区小城镇建设路径研究——以贵州省毕节市为例”（黔科合 J字LKB[2013]07）成果。

童岳嵩(1983-)，男，贵州都匀人，毕节学院经济与管理学院讲师，硕士，研究方向：电子政务、区域经济。