超声造影对肝硬化合并小肝癌的早期诊断价值

石 莹

郑州大学附属郑州中心医院彩超室，河南郑州 450007

超声波对肝硬化和肝癌的诊断率相对较高，因此广泛应用于临床。不过在遇到肝硬化合并小肝癌的情况下，早期的诊断有时候会相对困难，主要因素包括肝内小肝癌的声像图不显著、肝脏形态结构和回声异常等。目前我国临床大部分都通过CT、MRI、血管造影等一些影像方法来诊断，不过这些手段对于小于1 厘米的微小病变定性检出率具有很大的局限性。本文主要分析肝硬化合并小肝癌超声造影灌注时间、增强模式和肿瘤诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010年1月—2012年12月期间收治的148例肝占位病变患者，全部给予声学造影，经过手术病理明确诊断44例肝硬化合并小肝癌患者，共49 个病灶，均小于3 cm，其中男性39例，年龄在35～82岁，女性5例，年龄在29～78例，平均年龄为（57.6±9.8）岁；病灶小大范围在0.8～1.0cm 2 个，1.1～1.5cm 9 个，1.6～2.0cm 15 个，2.1～3.0cm 24 个，平均大小（2.51±0.68）cm；17例甲胎蛋白升高，占38.6%，其中10例大于400ng/mL。44例小肝癌病人在超声造影前半个月与后半个月之间行CT 检查，共由4 名有工作经验的放射、病理医师采用双盲法给予诊断。

1.2 选择仪器和方法

选用博莱科公司的超声造影剂SonoVue，新型脂质膜六氟化硫，微泡直径(粒径)范围1～10μm，平均2.5μm，其中＜8μm 的达到90%，pH 值在4.5～7.5 之间。应用之前用5 mL 的生理盐水对造影剂冻干粉进行溶解，通过振荡混匀以后，抽取2.4 mL 从肘部浅静脉予以注射，控制在2～3 s 内注入完成。

超声仪：本次研究所用的仪器为百胜超高档全数字化彩色多普勒成像系统TechnosDU6、DU8 和CnTI 实时超声造影匹配成像技术。

造影方法：对所有患者的肝脏进行常规二维超声扫查，同时对扫查出的患者病灶的位置、直径、数量和回声的特性进行详细的记录备案，对造影前进行一次初步的诊断；对于患者肝肿瘤的扫查，需要仔细的找出可以以最大程序的显示多个结节的位置，之后运行CnTI，每位病人的个体因素各不相同，要按照不同胖瘦、病灶的深浅对仪器的功率进行调试，以便能够符合机械指数状态。在这个时候在显示屏上无法看到肝灰阶图像，仅可以接收到造影剂的二次谐波信号。超声仪内置计时器需要在给病人注射造影剂的时候运行，于病人主要部位病灶的灌注和回声会有不同强度的转换，对此情况应该进行动态观察；对于目标主灶每个时相的记录要确保完整，注意不能遗漏，之后观察主灶附近部位病灶的灌注情况，进行详细记录。在造影时，为了保证能够捕捉到微小病灶的时相，需要把探头固定，而且叮嘱病人自己要控制呼吸程度；还有一项不能忽视，就是对肋间的扫查，扫查的时候要注意让开肋骨干扰。在整个扫查完成之后，可以获得具有诊断意义的时相记录，在此项环节结束后，应该迅速扫查病人的整个肝脏，能够发现造影剂已经退出呈弱回声的新病灶。若是显像不足或者是需要观察不同部位时，可以间隔10 min 进行再次造影。

通过高清晰度录像带记录的大概为7 min 左右的造影过程对各时相进行判断，并通过磁光盘备份单帧静态图像。进行每一次的观察记录目标时可以选择1～3 个典型的病灶。由4 名工作经验在十年以上的医生对造影前进行超声评分和造影扫查，参照图像资料对全部的灌注时相和消退时间进行详细记录；再对操作时的录像进行仔细观看，至少要在2 次或者2 次以上。统计并分析资料，最后给出所有造影评分和诊断。

超声能够清楚的观察到造影剂注入患者体内后灌注肝动脉、门静脉与肝实质的增强和肃清的全部过程，所以超声造影可以与螺旋CT 或者是MRI 造影的评测效果无异；从肝动脉、六静脉主干及其二级分支开始显像的时间作为肝动脉期、门静脉期的开始；之后肝实质慢慢增强，代表进入实质期。超声造影的时相比CT 稍微提早，特别是实质期非常的明显。

1.3 评价方法

根据肿瘤回声、形态、晕等二维声像图、彩超检测肿瘤内血供状态等诊断经验，与造影灌注时相的特征进行合理的结合，对病人造影前、造影后的超声诊断给予评分；肯定良性=1 分，怀疑良性=2 分，不能确定=3 分，怀疑恶性=4 分，肯定恶性=5 分；造影后提高了2 分或者是2 分以上的病人可以确定为有效提高诊断率。而对于未能给予确认的患者，需要再次给予超声造影术或者也可以选择引导18G 粗针进行穿刺活检。

1.4 统计方法

本次研究的所有数据均使用SPSS 10.0 软件进行统计，计量资料比较采用F 检验，计数资料采用χ2检验与Fisher 精确检验法。

2 结果

病人在超声造影前半个月与造影后半个月实施二维超声、CT检查，对病灶进行严格扫查，并且利用穿刺活检等方法，共确认了46例小肝癌；在这些癌灶中，共发现处于S7、S8 区膈下有4例4个＜2 cm 小癌灶，确认1例为合并胸水、腹水病人，这些在超声造影后都可以得到确切的反映，另外有3例由于病人合并酒精肝、后方回声明显衰减而造成漏诊。通过此次扫查结果，可以推算出超声造影对检出小肝癌的概率高达95.65（44/46例）。

2.1 49 小肝癌超声造影时间表

行超声造影后小肝癌灶开始增强、高峰、消退的各个时间可见下表1。

表1 49 小肝癌超声造影时间表

2.2 小肝癌造影增强模式

见下表2。

表2 49 小肝癌超声造影增强模式

2.3 49 小肝癌超声造影前后超声诊断评分结果

造影前声像图大部分不典型，49 个病灶中只有28 个病灶给出了明确诊断；造影后有15 个病灶评分了2～4 分，17 个病灶提高了1 分，可见下表3。

3 讨论

3.1 灌注时相与回声变化的特点

本次研究表明，肝硬化基础上小肝癌增强时相与灌注方式中，动脉期、实质期最为典型，门脉期与之穿插较比较多见，肿瘤灌注很有可能是由于与动脉期类似而反映出呈不断增强趋，还有一种原因就是可能与实质期回声类似，所以动脉期、实质期的灌注模式更加能够帮助观察与鉴别。

3.2 对微小病灶的诊断

在本次研究中，所有的病例共有52.1%的比例显示出肝硬化基础下≤2 cm 的微小病灶，声像图大多数不够典型，无法确认或者造成漏诊，在这些不明确的病例中，共有20 个病灶诊断不确切，考虑可能是增生结节。在行超声造影的过程中，会出现增强与消退，这种特性不但使小病灶的检出率得以提高，同时还可以为定性诊断提供更为无误与可信的依据。在26 个小病灶中一次性获得确认高达22 灶，4 个可疑恶性、不明确经造影引导下18G 针穿刺活检获得明确诊断。检出的3 个新病灶中，大小只有0.8～1.1 cm。超声造影检出小病灶可以帮助提升肝肿瘤的早期诊断率。

[1]韦柳.超声造影对鉴别诊断肝硬化背景上小肝癌与不典型增生结节的研究[D].南宁：广西医科大学，2012.

[2]刘茂霞，梅浙川.超声造影在肝硬化诊断中的作用[J].胃肠病学和肝病学杂志，2008（11）：946-949.

[3]戴琳.小肝癌的超声、超声造影与多层CT 影像诊断对照研究[D].广州：第一军医大学，2006.