有机磷农药中毒反跳机制及救治探讨

宋 旭

(江苏省徐州市矿山医院中毒中心 221002)

有机磷农药仍是我国当今生产和使用率最多的农药，品种达上百种，大多属剧毒或高毒类［1］。急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus insecticide poisoning，AOPP)是短时间内接触大量的有机磷杀虫剂后，引起以神经系统损害为主的全身性疾病。临床表现包括胆碱能兴奋或危象以及其后可能发生的中间期肌无力和迟发性神经病三类综合征，严重者可致死亡［2］。然而有机磷农药中毒反跳更严重，是临床比较棘手的问题，但一些专业书籍及杂志对其阐述却不多。我们医院自2003年3月至2014年3月共收治有机磷中毒病人386例，全部符合AOPP诊断标准［3］，其中重度中毒189例。在这189例中，出现中毒反跳48例，其中死亡12例，留有迟发性多发性周围神经病变3例，痊愈33例。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 189例重度中毒病人中，“3911”(甲拌磷)中毒40例;“1605”(对硫磷)中毒24例;“敌敌畏”中毒82例;“氧化乐果”中毒33例。出现中毒反跳例数48例，反跳次数62次。反跳者中:“3911”中毒18例;“1605”(对硫磷)中毒10例;“敌敌畏”中毒9例;“氧化乐果”中毒11例。其中男19人，女29人。年龄最大的68岁，最小的16岁，平均年龄31.2±2.3岁。发生反跳者中，有高血压者8例，冠心病4例，糖尿病6例;其中高血压合并糖尿病5例，高血压合并糖尿病4例。反跳次数最少的1次，最多的4次，48例病人，痊愈33例，发生迟发性神经病3例，死亡12例。详见表1。

表1 有机磷农药中毒反跳及预后明细表

1.2 临床表现48例反跳者大部分病人都有多汗、缩瞳、流涎、恶心、呕吐、支气管平滑肌痉挛分泌物增多。8例病人有腹痛、腹泻(均为口服敌敌畏的患者)。5例病人心率低于60次/分，5例病人心率大于100次/分。14例病人有肌颤，6例病人全身抽搐，意识模糊12例，昏迷14例。肺部有明显水泡音32例。有误吸9例(均为昏迷病人)。

1.3 辅助检查48例病人中，白细胞总数大于10×109/L、中性粒细胞比率大于75%28例。血凝四项4例异常。有6例出现血尿及少许蛋白尿(可能与尿管刺激有关)。肾功能轻度异常17例，无重度损害。血糖升高23例，最高18.7mmol/L。心肌酶谱CK升高23例，CK-MB升高29例，LDH升高28例。电解质 K+，Na+，CL-等异常29例。血CHE低于1000U/L(正常4000—13000U/L)28例，小于400U/L 20例。心电图ST-T改变24例。服毒到医院就诊时间最短的10分钟，最长的90分钟。

1.4 治疗所有病人首先到急诊科插胃管洗胃(用2%碳酸氢钠或温水)，同时清洗皮肤、毛发、指甲，根据情况洗胃1—3万毫升，洗胃结束，胃内注入20%甘露醇(或者硫酸镁)。洗胃的同时开放静脉通路，应用氯解磷定、阿托品、肌注长托宁，洗胃结束病情相对稳定后转入病房治疗。入病房后再置细胃管，用生理盐水250毫升胃内冲洗，每2—3小时一次(如胃出血则暂停冲洗)。解磷定首剂量1.5g静脉注入后再以0.5g/h静脉泵入，根据情况应用阿托品及长托宁，抑酸保护胃黏膜，保护脏器功能，预防感染，调节水电解质、酸碱平衡，稳定机体内环境，应用肾上腺糖皮质激素，根据病情使用血液灌流吸附等综合治疗。胆碱能危象住院后很快消失，达阿托品化(或长托宁化)。住院的第2—7天，病人突然出现大汗、呼吸困难、血压下降，有的突发呼吸心跳停止，根据情况立即应用阿托品、长托宁，行气管插管，心肺复苏等治疗。阿托品用量，最少的26mg，最多的320mg，长托宁2—4mg，治疗20—60分钟危象消失，然后恢复正常治疗。

2 结果

48例病人，治愈33例，留有迟发型神经病3例，死亡12例，死亡率25%。

3 典型病例

3.1 张某某，女性，64岁，安徽萧县人，因服“3911”(甲拌磷)100ml，急诊常规处理后住院，患者同时合并高血压、糖尿病。入院后患者因呼吸抑制，予气管插管，机械通气，余按中毒常规处理，并控制血糖及血压。病人入院后很快达到阿托品化(长托宁化)，血糖、血压控制良好。患者于住院的第三日在使用呼吸机的情况下出现血氧饱和度进行性下降，意识逐渐变差。当时考虑中毒反跳，给予静脉应用阿托品，当阿托品用到320mg时病人意识转清，脉氧恢复正常。行常规治疗，3周后病人痊愈出院。

3.2 孟某某，男性，17岁，安徽萧县人，因服甲拌磷200ml，急诊处理后住院。入院后按常规处理，40分钟后胆碱能危象消失。病人住院的第二天突感胸闷，很快出现呼吸心跳停止，立即行心肺复苏，并同时静脉应用阿托品，当阿托品用到220mg时，病人处于阿托品化状态，生命体征基本恢复至正常，住院23天，痊愈出院。

3.3 韩某某，女性，58岁，因服氧化乐果160ml，急诊处理后住院，入院后按常规处理，胆碱能危象很快消失。住院的第3天突然出现胸闷，血压降低，口唇发绀，SPO2 60%，心率降至32次/分。考虑中毒反跳，给予静脉应用阿托品及肌注长托宁，阿托品用量至80mg时，患者上述症状明显好转，生命体征恢复正常，住院18天，痊愈出院。

4 讨论

从发生中毒病人例数及反跳次数不难看出，发生中毒反跳以病情重的病人为多。从服毒类型看，以3911及氧化乐果的比例最高。临床上我们还观察到，反复的探视、病人情绪激动及周围环境的改变，易于引起反跳，且与个体体质有关系(但还待临床进一步证实)。有机磷中毒是常见的危重症，治疗难度大，死亡率高。有些患者在急性中毒治疗好转胆碱能危象消失后，突发病情恶化或死亡，这种现象称反跳或猝死［4］。反跳重新出现的中毒症状往往加重。有机磷中毒反跳的原因［5］(1)毒物清除不彻底;(2)抗毒药物使用不当;(3)毒物经肝氧化时毒性增强;(4)有机磷中毒后接受治疗太晚。有关中毒反跳的预防:(1)尽早彻底清除毒物，防止毒物继续吸收产生有害的作用，对防止反跳的发生尤为重要;(2)合理应用抗毒药物阻断毒物有害作用;(3)及时采取综合措施保证药物尽快奏效;(4)定时测定血CHE的活性，根据活性及症状体征用药。临床上我们发现血CHE越低越易于发生反跳，与Eddleston［6］相同。即使以上几点都注意到，但仍有中毒反跳的发生。一旦中毒反跳出现，应全力以赴的抢救(包括应用阿托品、长托宁、解磷定)，有呼吸困难时要保证气道通畅，必要时建立人工气道，机械通气。呼吸心跳停止时行心肺复苏术。病情稳定，胆碱能危象再次消失后继续予常规治疗。中毒反跳是极重的急症，提醒临床医务工作者要高度重视。

［1］陈灏珠.实用内科学.第十三版.北京:人民卫生出版社，2009:807.

［2］［3］管向东，杨晓光，等.有机磷杀虫剂中毒.中毒急危重症诊断治疗学.第一版，人民卫生出版，2009:517.

［4］［5］曾繁忠.现代急性有机磷毒物中毒救治的理论与实践，第一版.军事医学出版社，2006:114.

［6］Eddleston M，Eyer P，Work F，et al.Predicting outcome using butyrylcholinesterase activity in organophosphorus pesticide self-poisoning［j］.QJM，2008，101(6):467-474.