可弯曲支气管镜下应用冷冻治疗取出气道内玻璃异物

程 胜， 王正云， 饶晓玲， 左 鹏， 谢俊刚， 熊维宁， 徐永健

华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科，武汉 430030

非窒息性气道异物在成人和儿童均是较常见的病症，随着内镜技术以及钳取设备的发展，非窒息性气道异物的病死率在逐渐下降。硬质气管镜和可弯曲支气管镜都可用于气道异物的取出［1］。但目前较少报道取出气道内玻璃异物的有效治疗方法，由于其光滑的表面使得常规设备，如活检钳、鳄鱼钳、金属网篮等难以奏效。最近，我们收治1例左主支气管玻璃异物患者，在可弯曲支气管镜下应用冷冻方法成功取出，特报道如下。

1 病例介绍

患者，男性，33岁，因“胸闷10年，加重2周”入院。既往有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及肾结石病史。入院前2周，患者因胸闷加重在当地医院行CT检查提示左主支气管异物（图1）。在当地医院行支气管镜检查，发现左主支气管内玻璃异物，经常规方法未能取出，遂转来我院。入院后经常规术前准备后进行常规支气管镜检查，术中发现一玻璃异物位于左主支气管距隆突2．5cm处。经支气管镜注入少许利多卡因溶液后，将冷冻探头（德国ERBE公司）置于异物表面。冷冻10s后，将异物随冷冻探头一同取出，异物大小约2．0cm×1．0cm（图2～4）。手术过程约20min，患者耐受良好。2周后患者复查CT显示恢复良好。

2 讨论

气道异物以有机物为多见，包括坚果类植物性食品，如花生、瓜子等，动物骨骼，如鸡骨、鱼骨等。异物进入气道的部位以右侧主支气管最为常见。仅有50%的患者有明确异物吸入史，常见临床表现包括突发性咳嗽、喘鸣、发热、呼吸困难、紫绀以及咯血。查体可发现干湿性啰音、哮鸣音及局部呼吸音减低等体征。X线等影像学检查可提示单侧或节段性肺气肿、肺不张、支气管肺炎及其他罕见表现。

图1 胸部CT扫描显示左主支气管内致密高密度影（提示异物可能）Fig．1 Chest CT scan showed a compact high density shadow in the left main bronchus suggesting a foreign body

图2 冷冻探头通过支气管镜放置于异物表面Fig．2 The cryotherapy probe was placed on the foreign body through bronchoscopy

图3 异物经冷冻后和探头一起取出Fig．3 The foreign body was brought out with the cryotherapy probe

图4 玻璃异物被取出（大小约2．0cm×1．0cm）Fig．4 The glass foreign body was brought out and the size was a bout 2．0cm×1．0cm

一旦考虑气道异物，应尽快确诊及确定异物部位。支气管镜检查发现异物是确诊的金标准，也是取出异物的重要方法。尽管硬质气管镜被认为是取出气道异物的首选方法，但也有研究提示可弯曲支气管镜在取出气道异物中的价值［2－3］。有研究详细比较了可弯曲支气管镜和硬质气管镜在治疗气道异物中的优缺点［4－5］。与硬质气管镜相比，可弯曲支气管镜有独特的优势：①更小的直径和柔软性使其能进入3级以及更细的分支支气管、双上肺以及下叶基底段支气管。②更便于镜下操作，如清除炎性分泌物、局部用药以及明确病原，这也有助于控制炎症，缩短病程。③支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）不仅能冲洗出小的异物碎片和粉末状异物以及炎症分泌物，通过分析灌洗液也有助于明确病原菌。④更适用于ICU患者。

应用可弯曲支气管镜治疗气道异物时可以应用多种辅助设备：异物钳、圈套器、球囊、网篮、磁力取物器以及冷冻探针。这些便利性和灵活性使得可弯曲支气管镜在大部分情况下能有效取出异物。冷冻治疗作为一种安全有效的治疗方法，较多地应用于各种良恶性气道阻塞［6－7］，其工作原理是应用Joule－Thompson效应，即高压气体通过小孔后膨胀，大量吸收周围热量，使探针头部及其周围组织急剧降温，达到治疗作用。常用的3种冷却剂为液氮、一氧化二氮和二氧化碳。经硬质气管镜和可弯曲支气管镜均可置入冷冻探针。冷冻治疗也可以应用于气道异物取出。通过冷冻探针与异物表面直接接触并迅速冷却，异物内的水分凝结成固态并与探头连成一体，从而便于从气道取出。对于难以钳夹或易碎的异物，如药片、花生等，冷冻治疗常可取得良好疗效。应用冷冻治疗取出气道异物有明显优势：它能缩短操作时间，降低并发症风险，对于常规方法难以奏效的异物，也常常能取得良好疗效。先前的报道认为应用冷冻治疗成功取出气道异物依赖于异物的高含水量，如水果、植物类异物以及血凝块和黏液等，而含水量极低的异物如塑料、金属或玻璃类异物，冷冻法往往难以奏效［8］。但我们的操作实践提示，尽管含水量低，玻璃类异物也可以通过冷冻成功取出。通过注入适量液体，如利多卡因溶液，异物可以和冷冻探头冻成一体，从而方便取出。因此低含水量并非是应用冷冻方法取支气管异物的禁忌证，在难治性气道异物中也值得一试。

总之，气道异物是存在潜在致命危险的急症，需要紧急处理。在大部分病例，可弯曲支气管镜是首选的治疗方法，无论含水量高或低，对于难以取出的异物，冷冻治疗都是一种有效的治疗手段。

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