中国“医改”现状、问题与启示

赵碧涛

【摘 要】本文把中国的医改历程分为医疗卫生公益性低水平发展、医疗卫生公益性衰减、医疗卫生事业公益性回归三个阶段。试图从经济法学角度回顾建国以来医疗改革的三个阶段，并在此基础之上分析中国医改的决策、路径进而提出中国医改的问题所在与所得经验，为下阶段深化“医改”提供思路。

【关键词】医改；公益性；新农合

一、中国医改的历程

（一）1949-1978年：政府主导的公益性低水平发展

1950年8月第一次全国卫生工作会议召开，确定了面向工农兵、预防为主、团结中西医的卫生工作方针，中国内地逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的政府主导的低水平福利性医疗保障制度。到1955-1965是公费医疗、劳保医疗制度调整与农村合作医疗创立的阶段，公费医疗、劳保医疗制度建立之初运行平稳，但1955年后，国家工作人员由供给制改为工资制，企业就业人数也不断增加，公费医疗和劳保医疗的支出急剧攀升，国家不得不陆续出台政策对建立不久的医疗保障制度进行修补。在1966年到1979年这一阶段，城市医疗保障制度基本上没有大的改动，只是在控制医疗费用的使用上，采取了一些限制性的管理手段，如对转诊手续的规定、对报销药品的限制等，虽然也起到了一定作用，但并未完全遏制医疗经费的浪费使用。

（二） 1978-2003年：医疗卫生公益性衰减

1970年代的平均主义分配方式带来了医疗卫生领域供给不足与过度浪费并存的局面，因此，激发活力、提高效率就成了改革开放之初医疗卫生决策的核心目标。1979年按照当时的卫生部部长钱信忠的指示要按客观经济规律办事，对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算，仪器购置，晋升、晋级，卫生部制定了五定一奖和对医院定额补助、经济核算、考核奖惩的政策。

（三）2003-至今：医疗卫生事业公益性回归

2003年的SARS事件直接暴露出了公共卫生领域的严峻问题，中国卫生决策在人们对现行卫生政策的反思中进入了坚持以科学发展观为指导，强调公益、改善民生的新阶段。为促使医疗卫生事业回归到公益性目标上来，2006年9月，国务院成立了由十一个部委组成的“医改”协调小组着手制定新医改政策，由国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长。这一时期，通过探索民主决策途径来提高决策质量是医疗卫生决策的新亮点。

二、中国医改的现状

（一）全民基本医保制度框架全面建成

首先，基本医疗保障制度覆盖全体城乡居民。截至 2011 年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过 13 亿人，比改革前增加了 1.72 亿人，覆盖率达到 95%以上，超过预定目标 5 个百分点。其次，基本医疗保障水平大幅提升。城镇居民医保和新农合政府补助标准大幅提高，从 2008 年每人每年 80 元提高到 2011 年 200 元 （2012 年已提高到 240 元）。2009-2011 年，全国各级财政共安排城镇居民医保和新农合补助资金 4328 亿元，其中中央财政 1732 亿元。

（二）国家基本药物制度初步建立

首先基本药物零差率销售实现全覆盖。2009 年8 月，国家发布了《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》，遴选确定了 307 种基本药物。各地根据当地实际和群众用惯，又增补了部分品种，平均增加 210 种，基本满足了群众的基层用药需求。为有效遏制基层药价虚高现象，建立了新的基本药物采购机制，基本药物价格比制度实施前平均降幅 30%左右。其次建立起公益性的管理体制。明确政府办基层医疗卫生机构为公益性事业单位，基本实现每个乡镇有一家政府办卫生院，主要职责是为群众提供公共卫生和基本医疗服务，基本建设、设备购置由财政予以保障，运行经费多渠道保障。

（三）覆盖城乡的基层医疗卫生服务能力较大提升

改革这三年是基层医疗卫生服务体系投入最多、建设规模最大、条件改善最明显的时期。三年来，中央投资 430 亿元，支持了 2233 所县级医院（含县级中医院）、6200 多所中心乡镇卫生院、2.5 万多所村卫生室的建设，投入 160 多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置，并且重点投向中西部地区和边远地区的农村。中央还投入 41.5 亿元，支持了2382 所城市社区卫生服务中心建设。2011 年 7 月，国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》，明确了全科医生制度框架和主要任务，要求到 2012 年每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。

三、我国医改的问题与经验

（一）存在的问题

回首过去三年的新医改，因为确立了将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的理念，启动至今，参加基本医保的人数已经超过13亿，新农合制度让大部分农村人口享受到了医保的基本权利。新医改被视为是历次医改中最为深刻的一次。而随着改革的推进，医改“顽疾”也开始触碰医改这艘大船。越行深入，越见艰难。在中国医疗领域自身，各种利益集团盘根错节，仅公立医院而言，其就不可避免地触及药品生产流通、医疗机构、医务人员、患者等多个群体的切身利益，积重深久，是医改屡次攻坚不下的难题。与此同时，医疗领域的问题并不单纯只在医疗领域内部，无论是平衡明晰政府和市场各自应负责的界域，还是触及财政投入管理和引入社会资本，以及调整各方利益关系，扩充基层医疗队伍，都须依赖于相应的体制改革作为匹配。可以说，面对深匿于深水区的未来，如何让新医改继续取得深刻进展，挑战着改革者的智慧与韬略，值得深思。

（二）经验与启示

（1）正确的决策价值导向是成功决策的根本前提

决策的价值取向，左右着决策方案的选择和命运。从以人为本为根本宗旨进行决策，才能从决策制度上有效地克服地方利益、部门利益、小团体利益和个人利益等局部利益和眼前利益对政府决策的干扰，防止地方利益、部门利益、小团体利益和个人利益取代大多数人的根本利益，防止违背大多数人利益决策出台。

（2）决策民主是保证政策质量的重要条件

公共政策的制定要落实听证、咨询、公示、监督制度，要倾听人民群众的意见，要让广大人民群众都能充分参与。实际上，中国许多的医疗卫生政策的制定来自于民间的智慧，来自于人民的诉求，来自于群众的首创精神，比如新农村合作医疗就是来自于农民的创造。

（3）渐进改革是减少决策失误的一条有效途径

中国医疗改革的一条重要经验就是摸着石头过河，即在实践过程中不断设定、不断修正、不断完善医疗发展的目标或方向的过程。另外，中国的医改广泛了运用试点法。在城镇职工基本医疗保险制度建立以前的10年里，1989年开始的辽宁丹东、吉林四平、湖北黄石和湖南株洲四城市的医疗保险制度改革试点，以及深圳市和海南省的社会保障综合改革试点，这种渐进式的改革妥善处理了既得利益者的关切，有效地减轻了改革的阻力，减少了失误，从而保证中国医疗改革的有序推进。

参考文献：

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[2]李维铮.医改新形势下基层医院面临的困境与改革思路[J]. 医学理论与实践， 2006（10）.

[3]严新萍，刘彩梅.我国医疗体制改革中政府主导的困境与对策分析[J]. 科技广场，2010（6）.