先天性肾脏和尿路畸形超声筛查三级转诊体系的高危儿肾盂扩张筛查和随访研究

龚一女 张 莺 沈 茜 毕允力 钱蔷英 孙颖华 李 云 姚 亦 郑鷁冰 施 雄 胡海萍 李培红 徐 虹

·论著·

先天性肾脏和尿路畸形超声筛查三级转诊体系的高危儿肾盂扩张筛查和随访研究

龚一女1,6张 莺2,6沈 茜1毕允力3钱蔷英4孙颖华4李 云2姚 亦2郑鷁冰1施 雄5胡海萍5李培红5徐 虹1

目的 对0～3月龄高危儿肾盂扩张(RPD)筛查和随访，探讨先天性肾脏和尿路畸形泌尿系统超声筛查三级(社区卫生服务中心-妇幼保健院-儿童专科医院)转诊体系(简称三级转诊体系)实施的可行性。方法 在三级转诊体系中，社区卫生服务中心甄别高危儿并转诊至妇幼保健院，妇幼保健院泌尿系统超声筛查RPD、随访和转诊，儿童专科医院对转诊RPD患儿确诊和制定干预措施。结果 ①筛查结果：2010年6月至2012年5月，3 743名0～3月龄高危儿泌尿系统超声筛查RPD阳性率9.0%(338例)，男婴在总的RPD以及轻、中和重度RPD的筛查阳性率均明显高于女婴，但男女婴轻、中、重度RPD构成比差异无统计学意义；②随访结果：285例在1岁时统计随访结果，诊断肾盂输尿管连接处梗阻 3例，巨输管症2例，重复肾、重复上肾积水伴输尿管异位开口1例，其中手术3例；余279例RPD患儿经(5.4±4.5)个月随访，241例RPD恢复正常，其中轻、中和重度比例分别为91.9%、76.3%和22.2%；RPD好转16例，持续17例，加重5例。③三级转诊体系：第2年度较第1年度自愿接受泌尿系统超声筛查高危儿的比例增加(83.0%vs64.1%),RPD筛查阳性率未见明显差异(9.5%vs7.8%)；第1年度较第2年度转诊率及随访率差异均无统计学意义。结论 基于三级转诊体系的高危儿RPD筛查、随访和转诊运行实施效果良好，儿童专科医院需进一步完善培训和转诊机制，妇幼保健院在三级转诊体系中的作用关键，特别是随访和转诊是三级转诊体系的最重要环节。

高危儿； 先天性肾脏和尿路畸形； 超声筛查

先天性肾脏和尿路发育异常(CAKUT)系包含有泌尿系统解剖学异常的一系列疾病，占儿童先天畸形的30%～40%，欧美出生缺陷数据显示新生儿CAKUT的发生率为0.2%～0.6%[1,2]，是引起儿童和青少年终末期肾病的主要原因之一[3～6]；并可引发成人期肾脏疾病(如蛋白尿、肾功能不全)、高血压和心血管疾病等。已有大量研究表明泌尿系统超声是筛查和随访CAKUT的主要技术，CAKUT中肾盂扩张(RPD)是最常见的异常类型，虽然其临床意义尚未明确，但超声随访是及早鉴别潜在病理性畸形及生理性或暂时性RPD的有效手段。目前国际上报道的几项大规模出生后CAKUT筛查[7～11]大多是在地区医院(或综合性医疗中心)结合当地新生儿/婴儿出生后常规体检时开展的。在上海经过数十年努力，已在社区-妇幼保健院之间形成了开展高危儿童常规筛查、检测、干预和转诊的二级网络体系，但尚未包括CAKUT筛查。本研究从2010年起，复旦大学附属儿科医院在上海市闵行区高危儿二级管理网络和卫生信息化的基础上，建立了针对0～3月龄高危儿的、闵行区区域内的、三级转诊(社区卫生服务中心-妇幼保健院-儿童专科医院) 的CAKUT泌尿系统超声筛查体系(简称三级转诊体系)，本文仅总结基于三级转诊体系的高危儿RPD筛查、转诊和随访情况，探讨三级转诊体系的可行性及存在问题。

1 方法

1.1 三级转诊体系介绍 ①上海市闵行区社区卫生服务中心高危儿甄别:对辖区内的新生儿建立上海市0～6岁儿童健康档案，并将甄别的高危儿转诊至闵行区妇幼保健院；②闵行区妇幼保健院CAKUT筛查：对转诊的高危儿建立高危儿病案，在常规项目中增加泌尿系统超声筛查，根据三级转诊体系的随访、转诊标准及方案，对CAKUT患儿进行随访和转诊; ③复旦大学附属儿科医院对转诊的CAKUT患儿行进一步检查和随访，明确诊断并进行相应干预。

1.2 高危儿RPD筛查三级转诊体系 如图1所示。

图1 高危儿RPD筛查三级转诊体系

Fig 1 The three-level screening and transferring system of RPD screening in high-risk infants

1.4 闵行区妇幼保健院RPD筛查

1.4.1 RPD筛查对象纳入标准 ①社区卫生服务中心甄别的高危儿；②家长被告知检查目的的前提下自愿接受RPD筛查的高危儿(包括产前即提示肾脏、尿路发育异常及RPD筛查时处于疾病状态)；③筛查时0～3月龄(≤119日龄)；④0～3月龄(≤119日龄)期间在外院行泌尿系统超声检查，并能提供超声检查报告者。

1.4.2 肾脏超声检查 ①超声仪器为GE-730及Ig3，探头频率为3.5～7 MHz；②肾脏取6个图像：仰卧位左右肾脏长轴、俯卧位左右肾脏长轴和俯卧位左右肾脏横断面；观察肾脏数目、位置、大小和对称性，肾实质结构、异常回声，其他异常(如囊肿，占位)等；RPD测量横断面肾盂前后径(APD，以排尿后的径线为准)；③膀胱取仰卧位观察，输尿管扩张者测量内径，观察膀胱形态，膀胱壁完整性和厚度等。

1.4.3 RPD判定标准[12]正常:APD <5 mm；轻度RPD:APD ～9.9 mm；中度RPD:APD ～14.9 mm；重度RPD：APD≥15 mm。双侧RPD者分度以严重侧记录。

1.5 闵行区妇幼保健院RPD随访

1.5.1 RPD随访 超声检查仅提示轻度RPD以上者，伴或不伴肾盏扩张、输尿管扩张。RPD随访至1岁。需要说明的是，本文RPD随访研究是CAKUT筛查三级转诊体系中的一部分，当超声检查提示单纯RPD或合并其他肾脏、输尿管及膀胱发育异常(除外RPD合并输尿管扩张)的内容另文报道。

1.5.2 随访结局 ①RPD恢复正常：末次超声检查结果APD <5 mm；②RPD好转：较上一次超声检查结果APD程度降低；③RPD持续：较上一次超声检查结果APD程度不变；④RPD加重：双侧APD中一侧，或单侧APD较上一次超声检查结果APD程度加重，或新发现RPD。⑤失访：经至少2次(间隔2～4周)电话催访未来随访或未能提供外院复查结果。

1.5.3 RPD转诊 ①RPD程度加重，单侧APD≥15 mm，或单侧APD≥10 mm合并同侧肾盏扩张或输尿管扩张内径≥5 mm，或双侧APD≥10 mm伴或不伴肾盏扩张或输尿管扩张内径≥5 mm；②APD<15 mm，但与上一次超声检查结果差值>+5 mm者；③1岁以后依然存在RPD，不论APD大小；④出现发热性泌尿系统感染或反复发作的泌尿系统感染。

1.6 复旦大学附属儿科医院明确诊断并做出干预方案 闵行区妇幼保健院转诊的RPD患儿根据超声复查结果选择性做如下检查：核素肾动态显像、磁共振尿路水成像、肾功能评估(血尿素氮、血肌酐、胱抑素-C)，泌尿道感染者进行中段清洁尿培养及常规药敏试验，必要时进行核素肾静态显像等。根据进一步检查结果进行诊断，并制定相应的干预措施。

1.7 培训及质量控制 本项目以复旦大学附属儿科医院为主导的分层培训和质量控制。三级医院分别设立联络员逐级控制质量。闵行区妇幼保健院利用区域儿童保健网络月会，对社区医生培训，对信息平台上报数据的审核和反馈。复旦大学附属儿科医院对闵行区妇幼保健院医生培训，每3～6个月对转诊信息进行汇总、审核和反馈。

1.8 数据的采集 纳入筛查研究的高危儿人口学信息(性别、出生日期和高危因素)、超声检查信息(检查日期、超声描述和超声诊断)及母亲产前超声信息。剔除性别、出生日期任意缺如者，高危因素二级分类不完整的数据。

1.9 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，连续性变量采取中位数或四分位间距(IQR)表示，计数资料采用构成比或率表示，计量资料采用非参数检验，α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查结果 2010年6月至2012年5月，由闵行区各社区卫生服务中心网络上报并来闵行区妇幼保健院常规体检的0～3月龄高危儿4 870例，自愿接受泌尿系统超声筛查者3 803例，剔除高危因素信息不全者60例，本研究筛查有效例数为3 743例，筛查率为76.9%(3 743/4 870)。男2 125例，女1 618例，男∶女=1.31∶1，筛查平均年龄(48.2±24.5)d，中位年龄39 d，IQR 33～60 d，其他一般信息见表1。

表1 接受泌尿系统超声筛查的高危儿的一般信息

Tab 1 The general information of high-risk infants screened

No．cases(total/the1styear/the2ndyear)Percentage/%(n=3743/1008/2735)GenderMale2125/556/156956．8/55．2/57．4Female1618/452/116643．3/44．8/42．6Age/month0-<184/37/472．2/3．7/1．8-<22705/662/204372．3/65．7/74．7-<3710/239/47119．0/23．7/17．2-<4244/70/1746．5/6．9/6．4Birthweight/g≥25002693/646/204771．9/64．1/74．8<25001050/362/68828．1/35．9/25．2Gestationalweek/weeks≥372432/612/182065．0/60．7/66．5<371311/396/91535．0/39．3/33．5Majorhigh⁃riskfactorsofbirthMacrosomia1289/277/101234．4/27．5/37．0PD+LBW658/218/44017．6/21．6/16．1PD489/128/36113．1/12．7/13．2LBW347/121/2269．3/12．0/8．3Advanced maternalage329/76/2538．8/7．5/9．3Twinsor multiplebirths238/92/1466．4/9．1/5．3

Notes PD: Premature delivery; LBW: Low birth weight

表2显示，超声筛查RPD阳性率9.0%(338/3 743)，男婴明显多于女婴(χ2=26.543,P=0.000)；轻、中、重度RPD筛查阳性率分别为6.7%(252/3 743)、2.0%(74/3 743)和 0.3%(12/3 743),且男婴轻、中、重度RPD筛查阳性率均高于女婴，轻度：178/2 125(8.4%)vs74/1 618(4.6%),χ2=21.156，P=0.000；中度:55/2 125(2.6%)vs19/1 618(1.2%),χ2=9.476，P=0.002；重度:5/ 2125(0.2%)vs1/1 618(0.06%),χ2=5.973，P=0.015。轻、中、重度RPD构成比分别为74.6%(252/338)、21.9%(74/338)和3.6%(12/338)，但男、女婴在不同严重程度RPD构成比上差异无统计学意义(Z=-1.211，P=0.226)。

表2 肾盂扩张分布情况[n(%)]

Notes 1) the total number of different degree of RPD among the male;2) the total number of different degree of RPD among the female; 3) the total number of different degree of RPD

2.2 随访结果 338例RPD患儿中285例(84.3%)在1岁时统计随访结果，诊断肾盂输尿管连接处梗阻(PUJO)3例，先天性巨输尿管症2例，重复肾、重复肾积水合并输尿管异位开口1例；3例手术治疗，其中PUJO 2例，手术年龄分别为1.5月龄(重度肾积水，分肾功能<40%)、2月龄(重度肾积水，分肾功能<40%，泌尿系统感染)；重复肾1例，手术年龄为6月龄(输尿管异位开口，反复泌尿系统感染)。

表3显示，279例RPD患儿经(5.4±4.5)个月随访，RPD恢复正常241例，其中90.9%(219/241)在1岁以内RPD恢复正常，轻、中、重度RPD恢复正常比例分别为91.9%、76.3%和22.2%；RPD好转16例，其中87.5%(14/16)在1岁内RPD好转，另有6例重度RPD者好转至轻至中度RPD；RPD持续17例；RPD加重5例，均为轻度加重至中度，其中2例为对侧出现RPD。

表3 肾盂扩张患儿的随访结果[n(%)]

Tab 3 The outcomes of renal pelvis dilation during follow-up[n(%)]

AgeNormalRemissionPersistentDeteriorativeMild(n=211)194(91．9)012(5．4)5(2．3)Moderate(n=59)45(76．3)9(15．2)5(8．5)0Severe(n=9)2(22．2)7(77．8)00Total(n=279)241(86．4)16(5．7)17(6．1)5(1．8)

2.3 三级转诊体系数据 三级转诊体系建立后，①第2年度(2011年6月至2012年5月)较第1年度(2010年6月至2011年5月)自愿接受泌尿系统超声筛查的高危儿比例增加，83.0%(2 735/3 297)vs64.1%(1 008/1 573),χ2=213.259,P=0.000，差异有统计学意义；而RPD筛查阳性率差异无统计学意义， 9.5%(259/2 735)vs7.8%(79/1 008)，χ2=2.390，P=0.122；②第2年度较第1年度转诊率差异无统计学意义，57.1%(8/14)vs35.7%(10/28)，χ2=1.750,P=0.186；③第2年度较第1年度失访率差异无统计学意义，14.3%(37/259)vs20.3% (16/79),χ2=1.630，P=0.202。

3 讨论

20世纪70年代后期有研究者提出并实施了产前超声筛查胎儿CAKUT[13]，B超现已成为公认的CAKUT早期筛查的主要手段。胎儿肾脏在妊娠12～15周即可通过经腹部超声观察到，肾皮质和髓质在20～25周亦可清晰辨别[14, 15]，从产前至生后不同年龄阶段进行泌尿系统超声检查可以发现不同构成的CAKUT[11]。

本研究高危儿RPD筛查阳性率为9.0%，其中轻、中、重度RPD阳性率分别为6.7%、2.0%和0.3%。Hálek等[10]对6 088名健康活产儿生后72～144 h进行超声筛查，RPD阳性率3.54%，其中APD 5～10 mm为3.55%，～15 mm为0.21%，≥15 mm为 0.08%。其他几项大样本筛查[8, 9, 11]均在产前未提示泌尿系统异常的1～2月龄健康婴儿中进行，中、重度RPD筛查阳性率2%～3%，其中Mamì等[8, 9]筛查中、重度RPD阳性率分别为2.39%和0.39%。但意大利Caiulo等[7]对 17 783例新生儿筛查发现中、重度RPD占筛查总数的1.1%。整合上述1～2月龄健康儿童中、重度RPD筛查阳性率为1.8%(640/35 284)，低于本研究2.3%的中、重度RPD筛查阳性率，可能的解释为，①本研究的样本人群为高危儿，文献[7～10]的样本人群为产前泌尿系统未提示异常的健康儿童；②也可能与本研究超声检查失访率较高有关；③本研究纳入标准中没有将产前超声可能发现RPD者排除。

Mamì等[8, 9]发现90%以上中度和33.3%重度RPD可在12～14月龄内恢复正常；而APD<10 mm者几乎在1岁之前自愈。本研究91.9%轻度、76.3%中度和22.2%重度RPD在1岁统计随访结果时恢复正常，诊断PUJO 3例，先天性巨输尿管症2例，重复肾、重复肾积水合并输尿管异位开口1例。尽管高危儿RPD以生理性或暂时性为主要原因，绝大部分1岁内自愈，但我国人口基数庞大，高危儿泌尿系统超声筛查能早期发现绝大部分RPD，有助于CAKUT早期发现，且早期干预预后良好，因此应在高危儿中进行泌尿系统超声筛查。

国内主要由社区卫生服务中心-妇幼保健机构等开展儿童保健工作。根据《上海市儿童系统健康检查工作规范》(试行)及《上海市高危儿童(低出生体重儿童)管理工作要求》(试行)，各社区卫生服务中心对辖区内新生婴儿进行高危因素评估，将高危儿转诊至妇幼保健院；妇幼保健院对辖区内高危儿进行专案管理，并开展高危儿童筛查、检测、干预及转诊工作。同时，每次体检结束时医生需要求家长预约下一次体检时间，保证高危儿童的体质监测及身体健康状况的随访。本研究是在该二级网络基础上的延伸，建立了CAKUT泌尿系统超声筛查三级转诊体系，即社区-妇幼保健院-儿童专科医院。本文仅以CAKUT中RPD来看三级转诊体系的运行和实施情况，总体结果是满意的。三级转诊体系建立的第2年度的RPD筛查率(83.0%)明显高于第1年度(64.1%)；虽前后两个年度闵行妇幼保健院与复旦大学附属儿科医院之间的转诊率及总的失访率的差异无统计学意义，但筛查第2年度的转诊率(57.1%)较第1年度(35.7%)有所增加，且失访率亦有所降低，第2年度失访率14.3%。提示随着三级转诊体系建立和稳健运行，CAKUT泌尿系统超声筛查在向好的方向发展。

同时，也应当认识到CAKUT泌尿系统超声筛查三级转诊体系还需要假以时日的磨合和完善，①应加强对社区卫生服务中心儿童保健科医生高危儿高危因素的甄别培训，规范记录和上报的培训；②妇幼保健院在整个三级转诊体系中作用关键，一方面应提高泌尿系统发育异常超声诊断水平，另一方面加深对三级转诊体系的认识，自觉地、规范化地控制CAKUT泌尿系统超声筛查、随访和转诊质量；③三级儿童专科医院需在实践中优化实施方案、健全网络和进一步完善三级转诊体系，更有针对性地对社区、妇幼保健院相关医生进行培训。

[1]Toka HR, Toka O, Hariri A, et al. Congenital anomalies of kidney and urinary tract. Semin Nephrol, 2010,30(4):374-386

[2]Loane M, Dolk H, Kelly A, et al. Paper 4: EUROCAT statistical monitoring: identification and investigation of ten year trends of congenital anomalies in Europe. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2011,91(S1):S31-S43

[3]North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies, 2011 Annual Dialysis Report. https://web.emmes.com/study/ped/annlrept/annualrept2011.pdf

[4]Sun L(孙利), Xu H, Zhou LJ, et al. 小儿慢性肾功能不全病因分析. Clin J Pediatr(临床儿科杂志), 2003(10):619-621

[5]Ardissino G, Dacco V, Testa S, et al. Epidemiology of chronic renal failure in children: data from the ItalKid project. Pediatrics, 2003,111(4 Pt 1):382-387

[6]Hattori S, Yosioka K, Honda M, et al. The 1998 report of the Japanese National Registry data on pediatric end-stage renal disease patients. Pediatr Nephrol, 2002,17(6):456-461

[7]Caiulo VA, Caiulo S, Gargasole C, et al. Ultrasound mass screening for congenital anomalies of the kidney and urinary tract. Pediatr Nephrol, 2012:949-953

[8]Mami C, Paolata A, Palmara A, et al. Outcome and management of isolated moderate renal pelvis dilatation detected at postnatal screening. Pediatr Nephrol, 2009,24(10):2005-2008

[9]Mami C, Palmara A, Paolata A, et al. Outcome and management of isolated severe renal pelvis dilatation detected at postnatal screening. Pediatr Nephrol, 2010,25(10):2093-2097

[10]Hálek J. Diagnostic accuracy of postnatal ultrasound screening for urinary tract abnormalities. Pediatr Nephrol, 2010,25:281-287

[11]Tsuchiya M, Hayashida M, Yanagihara T, et al. Ultrasound screening for renal and urinary tract anomalies in healthy infants. Pediatr Int, 2003,45(5):617-623

[12]Grignon A, Filion R, Filiatrault D, et al. Urinary tract dilatation in utero: classification and clinical applications. Radiology, 1986,160(3):645-647

[13]Hadlock FP, Deter RL, Carpenter R, et al. Sonography of fetal urinary tract anomalies. AJR, 1981,137:261-267

[14]Rouse GA, Kaminsky CK, Saaty HP, et al. Current concepts in sonographic diagnosis of fetal renal disease. Radiographics, 1988,8(1):119-132

[15]Dugoff L. Ultrasound diagnosis of structural abnormalities in the first trimester. Prenat Diagn, 2002,22(4):316-320

The significance of establishing a general management of urinary ultrasound screening, referral and follow-up for congenital anomalies of the kidney and urinary tract in high-risk renal pelvis dilation infants

GONGYi-nv1,6,ZHANGYing2,6,SHENQian1,BIYun-li3,QIANQiang-ying4,SUNYing-hua4,LIYun2,YAOYi2,ZHENGYi-bin1,SHIXiong5,HUHai-ping5,LIPei-hong5,XUHong1

(1DepartmentofPediatricNephrologyandRheumatology,Children'sHospitalofFudanUniversity; 2DepartmentofChildHealth,MinhangMaternalandChildHealthHospital; 3DepartmentofUrology,Children'sHospitalofFudanUniversity; 4DepartmentofUltrasonography,Children'sHospitalofFudanUniversity; 5DepartmentofUltrasonography,MinhangMaternalandChildHealthHospital;Shanghai201012,China; 6haseuqalcontribution)

XU Hong，E-mail:hxu@shmu.edu.cn

ObjectiveTo identify a new screening and transferring system based on the current high-risk infants health system by urinary ultrasound screening and follow-up of renal pelvis dilation(RPD) in 0-3 months old high-risk infants.MethodsIn the three-level transferring system, high-risk infants were identified in community health service(CHS) and then transferred to maternal and child health hospital(MCH) for screening of CAKUT. Cases with RPD were followed-up in MCH and/or transferred to academic pediatric hospital according to designed criteria and path. Cases transferred were examined for further investigations for confirmative disgnosis.ResultsBetween Jun.1st, 2010 and May.31th, 2012, screening of 3 743 0-3 month-old infants yielded 338(9.0%) positive cases of RPD. Overall RPD positive rate and proportion of different RPD grading significantly differed between males and females.A subgroup of 285 in 338 infants with postnatally detected RPD was followed up, further investigation yielded a specific diagnosis in 6 cases, 3 cases were with ureteropelvic junction obstruction(PUJO), 2 with megaloureter and 1 with duplex kidney combined with ectopic ureter. 3 cases of them underwent surgery.During follow-up for (5.4±4.5) months, averagely 86.4% (241 out of 279 cases) recovered, the rate were 91.9%, 76.3% and 22.2% for mild, moderate and severe RPD patients, respectively. RPD pesisted in only 17 cases and deteriorated in 5 cases. The absolute quantity and relative percentage of high-risk infants screened in the second year of study was obviously higher than that of the first year(83.0%vs64.1%), the positive rate of RPD was 7.8% and 9.46% for 1st year and 2nd year.The rate of RPD transferred and loss of follow-up were not significantly different between the two years.ConclusionOur data suggest that the screening and three-level transferring system of CAKUT by adding urinary ultrasound screening to the current high-risk infants health system in CHS and MCH should be feasible. The academic pediatric hospital is supposed to set up training and scientific research, higher professional quality requirements are proposed to doctors in maternal and child health hospital.

High-risk infants; CAKUT ; Ultrasound screening

卫生部卫生行业科研专项项目:201002006；国家重大科学研究计划项目：2011CB944000

1 复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科 上海，201102;2 上海市闵行区妇幼保健院儿童保健科 上海，201102； 3 复旦大学附属儿科医院泌尿外科 上海，201102；4 复旦大学附属儿科医院超声科 上海，201102；5 上海市闵行区妇幼保健院超声科 上海，201102；6 共同第一作者

徐虹，E-mail: hxu@shmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2013.05.002

2013-08-07

2013-09-25)

张崇凡)