地塞米松溶液预处理外周静脉置入中心静脉导管预防早产儿静脉炎随机双盲对照试验

罗春绸 陈开珠 杨李娜 张淑芸 陈少环 余小琴 林娟斌 朱凌燕

·论著·

地塞米松溶液预处理外周静脉置入中心静脉导管预防早产儿静脉炎随机双盲对照试验

罗春绸1陈开珠2杨李娜3张淑芸1陈少环1余小琴1林娟斌1朱凌燕1

目的 探讨地塞米松溶液预处理导管在预防早产儿经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)所致静脉炎中的可行性及安全性。方法 186例需行PICC置管术的低出生体重儿随机分为两组。两组均采用标准操作规范置入PICC，地塞米松组92例置管前使用地塞米松0.08 mg·mL-1稀释液50 mL浸泡PICC导管，生理盐水组94例使用生理盐水50 mL浸泡PICC导管，浸泡时间均为5 min。比较两组患儿置管术后静脉炎的发生率、出现时间、严重程度及其他导管相关并发症发生情况。结果 地塞米松组静脉炎发生率14.1%(13/92)，平均出现时间为(4.4±1.0)d，生理盐水组分别为33.0%(31/94)和(2.8±0.8)d，地塞米松组静脉炎严重程度低于生理盐水组，两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。两组其他置管相关并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在早产儿PICC置管前，使用地塞米松溶液预处理导管，能降低PICC所致静脉炎发生率及其严重程度，且能延缓静脉炎出现时间，未增加其他导管相关并发症。

地塞米松； 经外周中心静脉置管术； 静脉炎； 早产儿； 随机双盲对照试验

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是一种经由外周静脉插管，导管沿静脉走行，尖端定位于上腔静脉或下腔静脉的置管技术，其广泛用于低出生体重儿短期内不能达到足够肠内营养时，通过中心静脉置管输注静脉营养液。PICC技术的开展为低出生体重儿的成功救治开辟了循环通路，是抢救低出生体重儿不可缺少的技术[1]。PICC置管后静脉炎的发生率较高，特别是早产儿的发生率比成人更高。近年来国内有研究探讨在成人患者中使用地塞米松预处理PICC导管可降低PICC置管术后静脉炎的发生率，但早产儿中类似研究较少并且样本量偏少[2，3]，缺乏设计良好的随机双盲对照试验，同时地塞米松浓度尚无统一标准。本研究旨在探讨0.08 mg·mL-1地塞米松溶液预处理PICC导管对降低早产儿PICC置管术后静脉炎发生率的作用及安全性。

1 方法

1.1 纳入标准 ①福建医科大学附属漳州市医院(我院)儿科监护病房中预计输液时间2周以上的早产儿(或出生体重<1 500 g的低出生体重儿，或虽出生体重1 500～1 750 g，但吸吮功能差、进食量少，或出生胎龄<34周)；②患儿监护人以书面形式同意行PICC置管；③患儿监护人以书面形式同意参加本研究。

1.2 排除标准 ①血常规PLT< 100×109·L-1；②凝血酶原时间较正常值上限延长3 s(我院凝血酶原时间正常参考值9～13 s，透色比浊法)；③拟穿刺部位皮肤破溃、感染(脓疱疹、皮疹等)。

1.3 样本量估算 根据公式[4]计算样本量，公式中zβ=1.65，双侧检验的zα=1.96，p1=0.35(未经预处理时静脉炎发生率约35%[3，5])，p1=0.15(期望处理后静脉炎发生率约15%[3，5])，估算的样本量为166例，考虑到中途退出观察，增加10%，最终估算样本量为183例。

1.4 随机分组及盲法实施 利用SPSS软件生成随机数，每个序列号对应一个随机数，将随机数由小到大编秩，根据顺序依次分为地塞米松组(DX组)和生理盐水组(NS组)，分组序列号装入密闭不透光的信封。当出现符合入组条件的早产儿在取得行PICC置管和参加本研究书面知情同意后，在PICC置管术前抽取密闭信封知晓分组。PICC置管术助手(固定一名不参与PICC日常维护工作，专职的配液护士)准备浸泡液并处理导管，交PICC置管术操作者，操作后将信封交由主要研究者保存。护士进行PICC日常维护、观察记录静脉炎发生情况及其严重程度，并记录除机械性静脉炎外其他置管相关并发症，当出现阳性结果时需由2名护士确定，如意见不一致时由主要研究者参照标准评定结果及等级。在达到设计样本量后收集所有数据，交由不参与研究实施的医学统计学专业人员进行统计学分析。

1.5 PICC置管术 将新生儿置于开放式抢救台，因早产儿PICC导管定位准确性右下肢静脉明显优于右上肢静脉[6]，故本研究主要采用右下肢静脉置管。将患儿下肢伸直与躯干成一直线，从预穿刺点沿静脉走向测量至腹股沟-脐-剑突下，此长度定义为预置管长度[6]；如为上肢静脉穿刺，将患儿上臂外展与躯干成90°，从预穿刺点沿静脉走向测量至同侧胸锁关节处[7]。根据患儿穿刺部位取合适的体位，操作者穿隔离衣，戴无菌手套，常规消毒、铺巾。采用1.9F单腔硅胶导管(美国BD公司)，助手或以含0.08 mg·mL-1地塞米松磷酸钠溶液 50 mL，或以生理盐水50 mL预冲PICC导管，并将修剪为合适长度的导管再放入DX组或NS组溶液浸泡5 min。穿刺者更换无菌手套，采用标准操作规范置入PICC，外露导管呈S型，贴膜固定，导管口接肝素帽，再以1 U·mL-1的肝素液2 mL封管，进行X线定位。定位准确后予接大液体进行24 h连续不间断输液，并在大液体中加入肝素0.5 U·kg-1·h-1，24 h后常规更换敷贴、肝素帽。

1.6 结局指标 主要结局指标：PICC置管术后机械性静脉炎的发生率及其严重程度；次要结局指标：静脉炎出现时间、其他PICC置管相关并发症(如堵管、导管相关性血流感染和渗液等)发生率。

1.7 结局指标的定义 ①静脉炎判断标准参照美国静脉输液护理学会标准[8]：0度：无症状；Ⅰ度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉有条索状改变，可触及硬结；Ⅳ度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉有条索状改变，可触及硬结，长度>2.5 cm。观察期间只要有Ⅰ度以上(含Ⅰ度)的静脉炎表现即视为发生静脉炎。②静脉炎出现时间：指从置入PICC导管后至发现静脉炎的时间。③堵管：因药物结晶沉积或异物颗粒堵塞等引起的非血栓性堵塞或血液反流在管腔内形成血凝块或血栓[9]。④导管相关性血流感染：行PICC导管的患儿出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除PICC导管外无其他明确的血行感染源[10]。⑤渗液(即穿刺出口部位感染)：PICC置管穿刺点2 cm以内的红斑、硬结和(或)触痛，或PICC导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象或症状，伴或不伴有血行感染[10]。

2 结果

2.1 一般情况 2011年1月至2012年12月符合本文纳入标准并经排除标准检验的186例早产儿进入分析(图1)。

图1 研究对象纳入和排除流程图

Fig 1 Flow chart of including and excluding procedure

表1显示两组在性别、胎龄、出生体重、基础疾病分布、置管部位、置管日龄和穿刺次数等方面差异均无统计学意义(P均>0.05)。

CharacteristicsDX(n=92)NS(n=94)t/χ2PMale55(59．8)52(55．3)0．379>0．05GA/weeks30．3±2．130．0±1．91．018>0．05Birthweight/g1334±1511305±1371．398>0．05Hyalinemembranedisease36(39．1)29(30．8)1．48>0．05Pneumonia27(29．4)33(35．1)Otherdiseases29(31．5)32(34．0)Catheterinrightupperlimb4(4．3)8(8．5)1．335>0．05Catheterinrightlowerlimb88(95．7)86(91．5)Puncturetime/d6．7±3．06．8±2．30．312>0．05Puncture(n)2．4±1．32．1±1．01．295>0．05

Notes DX:dexamethasone ;NS: normal saline

2.2 两组观察指标的比较 表2显示，DX组PICC置管术后静脉炎发生率较NS组降低(14.1%vs33.0%)，其严重程度减轻且发生静脉炎时间推迟。DX组其他并发症5例次，其中包括堵管2例次，导管血流相关感染2例次(肺炎克雷伯氏菌、假丝酵母菌)，局部渗液1例次。NS组其他并发症8例次，其中堵管3例次，导管血流相关感染3例次(肺炎克雷伯氏菌、假丝酵母菌、大肠埃希菌)，局部渗液2例次。除静脉炎外的其他置管相关并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

OutcomesDX(n=92)NS(n=94)OR/MD(95%CI)PPhlebitis13(14．1)31(33．0)0．33(0．16-0．69)0．003 Level079(85．9)63(67．0)2．99(1．44-6．19)0．003 Level17(7．6)4(4．3)1．85(0．52-6．56)0．34 Level25(5．4)5(5．3)1．02(0．29-3．66)0．97 Level31(1．1)12(12．8)0．08(0．01-0．59)0．01 Level4010(10．6)0．04(0．00-0．75)0．03Occurrencetime/d4．4±1．02．8±0．81．61(1．34-1．88)<0．001Othercomplications5(5．4)8(8．5)0．62(0．19-1．96)0．41

Notes DX:dexamethasone ;NS: normal saline

3 讨论

PICC置管术后机械性静脉炎是因为置管过程中或置管后导管在血管中反复移动、损伤血管内膜所致。置管时PICC导管对血管壁的刺激使血管收缩，通过静脉瓣和血管绕行的阻力作用可导致血管内膜损伤，并使组胺、缓激肽和5-羟色胺等炎症介质大量释放，形成局部炎症反应。地塞米松为肾上腺皮质激素类药物，具有强大的抗炎作用，能减少各种炎症因子的释放，从而改善红、肿、热和痛等静脉炎的一系列症状[11,12]。

目前已有学者研究发现地塞米松可降低PICC穿刺术后静脉炎发生率，但多数在成人中探讨。邢彩英[3]等研究发现地塞米松溶液浸泡PICC导管可预防早产儿置管后静脉炎发生率，但研究样本量少，且没有说明随机方法及设盲水平。本研究为随机双盲对照试验，主要研究者产生分组序列号装入密闭信封，专人负责配置浸泡溶液，且不参与PICC操作、日常维护及结局指标观察，PICC置管操作者及PICC观察护士均不清楚研究对象入组情况，研究数据交由设计、实施以外的第三方统计分析，确保研究结果的客观性及可靠性。

地塞米松是一种长效的糖皮质激素，用量过大可引起肝脏受损、心律失常等不良反应[13]。早产儿器官发育不健全，长期过量应用地塞米松可抑制机体免疫功能，可能增加感染等并发症的发生率。目前尚无文献报道早产儿糖皮质激素的生理分泌量，参考新生儿先天性肾上腺皮质增生症治疗中糖皮质激素的生理替代剂量为醋酸可的松16 mg·m-2·d-1[1]。国内30周胎龄新生儿出生身长约42 cm[1]，平均体重约1.3 kg，按DuBois公式[14]计算体表面积(BSA/m2) = 0.202 47×身高(m)0.725×体重(kg)0.425，平均BSA约0.12 m2，每天生理替代剂量为可的松1.92 mg，相当于地塞米松约0.1 mg·d-1。本研究采用1.9F单腔硅胶导管，其容积为0.27 mL，地塞米松溶液浓度为0.08 mg·mL-1，导管总长度为50 cm，置入早产儿体内的导管约20 cm，进入体内容积约0.108 mL，地塞米松剂量不超过0.01 mg，远低于生理替代剂量。

研究报道浸泡时间过短，地塞米松不能充分与管壁结合吸附，推荐浸泡时间为1～5 min[15,16]，本研究设定的浸泡时间为5 min。

本研究表明，0.08 mg·mL-1的地塞米松溶液预处理PICC导管可明显降低早产儿PICC置管术后静脉炎的发生率及其严重程度，并能延缓静脉炎的出现时间。所有患儿均未发生药物不良反应，且PICC置管相关的其他并发症包括堵管、导管相关血流感染、渗液等均无明显增加。进一步证明在早产儿PICC置管前应用地塞米松溶液预处理PICC导管对预防静脉炎有显著效果，值得临床推广应用。然而，0.08 mg·mL-1的地塞米松浓度是否为最佳有待于进一步研究。

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The value of dexamethasone solution pretreatment PICC catheter in the prevention of premature infants phlebitis: a randomized double-blind trial

LUOChun-chou1,CHENKai-zhu2,YANGLi-na3,ZHANGShu-yun1,CHENShao-huan1,YUXiao-qin1,LINJuan-bin1,ZHULin-yan1

(1PediatricIntensiveCareUnit, 2DepartmentofNursing, 3DepartmentofPharmacy,ZhangzhouHospital,FujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China)

LUO Chun-chou，E-mail:wyj943@yeah.net

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of dexamethasone solution pretreatment catheter in the prevention of phlebitis caused by PICC in premature infants.Methods186 cases of low-birth-weight premature infants requiring PICC were randomly divided into two groups. Both groups were treated with standard operating procedure in PICC. 92 cases were in group A(intervention group), PICC catheter was immersed using 0.08 mg·mL-1dexamethasone aqua 50 mL before intubation. 94 cases were in the group B(control group) , PICC catheter was immersed using physiological saline 50 mL. Catheter were treated for 5 min for both groups. Two groups were compared in the incidence rate of phlebitis, time of occurrence, the severity of phlebitis and other complications except phlebitis.ResultsThe incidence of phlebitis was 14.1%, the average time of occurrence was (4.4±1.0) days for intervention group, versus 33%, (2.8 ±0.8) days in the control group. The intervention group had slighter phlebitis than the control group. All the above were statistically significantly different. The other catheter related complications were not statistically different between two groups.ConclusionThe use of dexamethasone solution pretreatment catheter could reduce the frequency and severity of PICC-associated phlebitis, and could delay the occurrence time of phlebitis in low-birth-weight premature infants receiving PICC operations. The other catheter related complications were not increased.

Dexamethasone; PICC; Phlebitis; Premature infants; Randomized double-blind controlled trial

福建医科大学附属漳州市医院，1 儿科监护室，2 护理部，3 药学部 漳州，363000

罗春绸，E-mail:wyj943@yeah.net

10.3969/j.issn.1673-5501.2013.05.006

2013-06-17

2013-09-05)

张崇凡)