应用不同参考标准评估2010年上海市7～17岁儿童青少年高血压患病率

张 羿 吴艳强 赵 倩 陈少科 曹 芳 程 毅, 杨 漾 严卫丽

·论著·

应用不同参考标准评估2010年上海市7～17岁儿童青少年高血压患病率

张 羿1吴艳强2赵 倩1陈少科1曹 芳1程 毅1,3杨 漾2严卫丽3

目的 分别应用基于年龄和性别的中国儿童青少年血压参考标准(NBPR)和基于年龄、性别和身高百分位数的儿童青少年血压参考标准(BPCH)，评估上海市儿童青少年人群的高血压患病率。方法 样本人群来自上海市学生体质健康监测中心2010年的常规数据，包含7～17 岁男女生各3 300名。NBPR是我国儿童青少年基于性别和年龄的血压参考标准(2010)，BPCH是应用GAMLSS技术参考中国家庭营养健康调查1991至2009年的数据构建的基于性别、年龄和身高百分位数的儿童血压参考标准。收缩压(SBP)或舒张压(DBP)≥其性别、年龄和身高相应的P95界值定义为高血压。对两种标准下结果不一致的研究对象进行特征分析，计算身高的Z值并进行比较。结果 应用NBPR，男生、女生的高血压患病率分别为11.3%、10.0%，患病率随着年龄的增长而增长。应用BPCH，男生、女生高血压患病率分别为6.9%、6.0%，发病率在各年龄段大致稳定。187名(5.6%)男生和 190 名(5.7%)女生应用NBPR和BPCH均被诊断为高血压，42名男生(1.3%)、8名女生(0.2%)仅被BPCH诊断为高血压，其平均身高[男：(138.1±2.1) cm，女：(139.4±9.8)cm]分别低于总体样本的平均身高[男：17 cm(Z=-0.78，P<0.000 1)；女：11 cm(Z=-1.29,P=0.015 9)]。188名男生(5.7%)、141名女生(4.3%)仅被NBPR诊断为高血压，平均身高[男生：(169.0±17.6) cm，女生：(160.6±6.5) cm]分别高于总体样本的平均身高[男生：13.9 cm(Z=0.31,P<0.000 1)；女生：10.2 cm(Z=0.39,P<0.000 1)]。结论 通过对NBPR和BPCH的比较结果显示，血压标准考虑身高与否直接影响着男生4.42%和女生4.03%血压的判定，建议我国须建立与国际接轨的同时考虑性别、年龄和身高的血压参考值。

高血压； 血压参考指标； 青少年； 年龄； 患病率； 身高

高血压是心脑血管病发病的主要危险因素之一。我国有超过半数心血管病的发病与高血压有关[1]。根据《中国心血管病报告 2012》报道，我国目前高血压患病人数已达2.66亿，并且年发病率为3%。血压相关流行病学研究发现，成人原发性高血压或始于儿童青少年时期[2, 3]。掌握儿童青少年血压的流行病学分布特征，对于早期识别和干预、预防成年高血压发生意义重大。

然而，确定儿童是否患有高血压一直是公认的比较复杂的问题，儿童青少年处于生长发育期，其血压随生长不断发生变化， 因此血压参考值的建立需要考虑性别、年龄和身高等很多因素[4, 5]。2004年美国国家高血压教育项目(NHBPEP)儿童青少年工作组制定了基于性别、年龄和身高百分位数的儿童高血压参考曲线，以及高血压前期和高血压的诊断标准(简称美国标准)[6]。笔者应用美国标准所采用的方法，以1991年至2009年中国家庭营养健康调查数据[7]建立了基于年龄、性别和身高百分位数的儿童青少年血压参考标准(BPCH)[8]。2010年中国高血压联盟公布了《中国儿童青少年血压参考标准》(NBPR)[9]，该标准是通过文献检索和推荐方法产生的，与美国标准和BPCH不同，只考虑了年龄和性别，并没有考虑身高因素。

Cook等[10]通过体重和身高对未成年人血压影响的研究发现，随着年龄的增长，血压值会随着身高的增长而增高。Gillum等[11]通过对9 977名儿童的血压调查，绘制了在不同年龄段血压随身高的变化曲线，血压曲线随着身高的增长而增长。在评价儿童青少年的血压异常值，除了年龄、性别外，身高和体重因素应当受到重视[12]。

本研究分别应用NBPR和BPCH评估上海市儿童青少年人群的高血压患病率。并对诊断不一致的研究对象的身高特征进行分析，为预防儿童青少年高血压和儿童青少年血压参考标准的建立提供依据。

1 方法

1.1 研究数据来源和质量甄别 本研究数据来源于2010年上海市学生体质健康调研结果[13]，其设计采用了《2010年全国学生体质健康调研实施方案》，以分层随机抽样方法，对上海徐汇、卢湾、浦东新区、闵行、闸北和奉贤等6区7～22岁8 785名在校学生进行体质健康调查。为做好2010年上海市学生体质健康调研，中国教育部体育卫生艺术教育司专门为血压、身高和体重等变量的测量编写了《2010年全国学生体质健康调研工作手册》[14]。①血压测量及质量控制：血压的测量使用符合计量标准的水银血压计；所有学生在测量前1～2 h内避免剧烈运动，并静坐10～15 min，待情绪稳定后，测量坐位血压；测量血压时，血压计零位与受检者心脏、右臂袖带处于同一水平高度；以收缩压Korotkoff第Ⅰ音(SBP)和舒张期Korotkoff第Ⅴ音(DBP-K5)判断；测量3次，每次测定间隔约为1min，求平均值进行记录；SBP、DBP以mmHg为单位；对于血压重测者，必须再休息10～15 min后方能进行；对血压超出正常范围者，请现场医务人员观察其情况；在资料收集过程中，质量控制人员每天对3%的当天被测学生进行同步复测，血压相对误差<5%。②身高、体重的测量及质量控制：测量使用符合计量标准的体重秤和身高计；穿着轻便服装并脱鞋；身高精确到0．1 cm，体重精确到0.1 kg；BMI=体重/身高2(kg·m-2)；所有测量数据的误差，体重<0.1 kg，身高<0.5 cm；对于有质疑的数据，由质量控制人员进行复测。③数据采集及质量控制：双人双遍录入，完成后进行逻辑检验并进行校正。

2010年上海市学生体质健康调研，现场质量控制严格，数据质量可靠，符合本文以NBPR和BPCH评估上海市儿童青少年人群高血压患病率的要求，鉴于NBPR和BPCH的诊断人群的年龄段分别为7～17岁和3～18岁，本文提取2010年上海市学生体质健康调研数据中7～17岁人群的相关数据。

1.2 血压和高血压定义 ①NBPR是通过文献检索和推荐方法，汇集了中国4个直辖市和7个省、自治区自2000年以来以人群为基础的3～18岁汉族儿童青少年血压测量数据，组成112 227人的参照人群样本，应用LMS方法基于年龄、性别因素拟合SBP、DBP-K4、DBP-K5的血压值分布曲线。②BPCH标准应用GAMLSS技术[15]，结合性别、年龄及身高百分位数预测得到血压P50、P90和P95值。以D(μ，σ，υ，τ)的特定分布形式，同时考虑资料的偏度和峰度，利用3次光滑样条函数(cs(．))进行方程拟合，身高百分位数采用LMS法(μ，σ，λ)计算，得出引入了身高的中国儿童高血压BPCH[8]。③依据上述两种标准，以参照人群的性别、年龄别血压的百分位数值作为评价依据，定义SBP和(或)DBP≥P90～

2 结果

2.1 样本人群的人口学特征 本文所采用的样本包含上海7～17岁在校学生，男生3 300名、女生3 300名，两性别各年龄段样本数均为300人。男生身高、体重、腰围、SPB和BMI均高于女生。样本人群人口学基本特征见表1。

2.2 NBPR和BPCH诊断不同年龄段男女生高血压前期患病率、高血压患病率 图1和2的总体趋势可见，以BPCH和NBPR诊断的女生高血压前期、高血压患病率均低于男生。图1A和B显示，不同年龄段的男生和女生被BPCH诊断的高血压前期患病率均高于NBPR，男生:22.27%vs13.58%,P<0.000 1，女生:13.18%vs8.27%，P<0.000 1；图2A和B显示，不同年龄段的男生和女生被BPCH诊断的高血压患病率均低于 NBPR，男生:6.94%vs11.36%,P<0.000 1，女生:6.00%vs10.03%，P<0.000 1。

随着年龄的增长，两种标准诊断的患病率差异逐渐开始呈现，男生在12岁以前，被BPCH诊断的高血压前期患病率高于NBPR(图1A) ， 而高血压患病率BPCH和NBPR相近(图2A)；而男生在12岁后，经BPCH诊断的高血压患病率低于NBPR，差异均有统计学意义。女生在10岁前，两种标准下的高血压患病率相近(图2B)，BPCH诊断的高血压前期患病率高于NBPR(图1B)。女生在10岁以后，BPCH诊断的高血压患病率均低于NBPR，差异均有统计学差异。

表1 样本人群人口学基本特征

Notes 1) Comparisons between boys and girls, usingt-tests

187名(5.6%)男生和 190 名(5.7%)女生应用NBPR和BPCH均被诊断为高血压。表2显示，诊断高血压结果不一致的人群中，仅被BPCH诊断为高血压的男生42名(1.3%)和女生8名(0.2%)，而仅被NBPR诊断为高血压的男生188名(5.7%)和女生141名(4.3%)。

图1 NBPR和BPCH下不同年龄儿童高血压前期患病率比较

图2 NBPR和BPCH下不同年龄儿童高血压患病率比较

Fig 2 Comparison of the prevalence of hypertension by age diagnosed between NBPR and BPCH

表2 NBPR和BPCH下高血压诊断结果不一致人群血压情况[n(%)]

Tab 2 The distribution of blood pressure with inconsistent results diagnosed by NBPR and BPCH[n(%)]

SexNormal1)SBP/DBP≥120/80mmHgSBP/DBP≥140/90mmHgHTinNBPRandnegativeinBPCHBoySBP188121(64．4)67(35．6)0DBP18851(27．1)137(72．9)0GirlSBP14153(36．8)91(63．2)0DBP14118(12．5)126(87．5)0HT1inBPCHandnegativeinNBPRBoySBP4230(70．0)12(30．0)0DBP4242(100)00GirlSBP83(37．5)5(62．5)0DBP8800

Notes 1) Normal meant SBP/DBP<120/80 mmHg

2.3 NBPR和BPCH高血压诊断结果不一致的儿童青少年的身高分布 如表3所示，仅被BPCH诊断为高血压的男生的平均身高分别低于总体平均身高17 cm(Z=-0.78，P<0.000 1)，而女生低于11 cm(Z=-1.29,P=0.016；仅被NBPR诊断为高血压的男生的平均身高分别高于总体平均身高13.9 cm(Z=0.31,P<0.000 1)，女生高于10.2 cm(Z=0.39,P<0.000 1)。

为进一步分析两种标准下高血压结果不一致的人群身高的具体分布特征，对身高进行Z值转化，观察Z值的分布。如图3所示，无论男生还是女生，仅在NBPR被诊断为高血压者，各年龄组Z值的均值均处于0基线以上，提示这部分学生身高都高于同年龄同性别群体的平均值水平；反之，仅在BPCH被诊断为高血压的学生，各年龄组Z值均在0基线以下，说明这部分学生的身高都低于同年龄同性别群体的平均值水平。

表3 NBPR和BPCH高血压诊断结果不一致的男女生的身高分布

Notes 1)HT: hypertension; 2)n/300, totaln/3 300; 3) Comparisons between overall height and height with inconsistent results, usingt-tests

3 讨论

儿童青少年处在生长发育期，因此，儿童青少年的高血压诊断与成年人不同，需要考虑年龄、身高和体重等与发育相关的因素。目前国际上被广泛应用于儿童青少年血压诊断的方法为百分位数法。美国标准目前全球应用最为广泛[6]，依据美国标准，不同国家与地区的研究报告，儿童青

图3 结果不一致的儿童青少年身高Z值在各年龄组中的分布

Fig 3Zscore of height in different age groups of children and adolescents with inconsistent results diagnosed by NBPR and BPCH

少年高血压和高血压前期的患病率两者均在3%左右[16～18]。在我国应用比较广泛的是NBPR[9]。由于NBPR没有考虑身高在儿童青少年发育阶段的差异性，因此可能导致身高处于极端值的个体血压会被误判。针对这个问题，本研究比较了没有考虑身高因素的NBPR和考虑了身高因素的BPCH在诊断儿童青少年高血压上的差别。

本文结果发现，对于同一个研究人群，依据BPCH诊断高血压前期的患病率高于NBPR，男生高出8.48%，女生高出4.91%，而高血压的患病率以两个标准诊断结果与高血压前期的结果完全相反，BPCH比NBPR男生低4.42%、女生低4.03%。北京地区2009至2010年应用NBPR对6 692名3～18岁儿童青少年进行流行病学调查，得到的高血压患病率3.19%[19]。2009年，Cao 等[20]对长沙12～17岁88 927人应用NBPR得到高血压的患病率3.1%，其中男生4.7%，女生1.5%。Dong等[22]应用NBPR对中国大陆30个省的汉族儿童青少年197 191人进行血压诊断，得到的高血压患病率男生16.1%，女生12.9%。本研究应用NBPR得到患病率与全国水平相近，与北京、长沙地区比较，儿童高血压患病率呈现较高流行。瑞士的一项调查显示，儿童青少年高血压的患病率11%，突尼斯儿童青少年高血压患病率9%[21]。葡萄牙儿童青少年高血压患病率9.8%，高血压前期患病率18.2%[23]。本次研究得到的患病率，NBPR的结果要高于国外数据，而BPCH的结果则低于国外数据。

同类研究提示在中国儿童青少年血压参考标准中应当考虑身高因素。陆丽萍等[24]以NBPR和美国标准[6]对我国长三角地区的儿童青少年血压进行了评估，高血压患病率分别为17.9%和12.6%，其中男生分别为20.3%和14.9%，女生为15.3%和10.2%，但选择我国长三角地区的儿童青少年的人群缺乏身高数据，在应用美国标准评估时，是以美国标准身高的P50血压百分位数作为界值进行诊断。该研究认为美国标准更适合长三角地区的儿童青少年人群血压评估[24]。在NBPR下，本研究和陆丽萍等[24]得到的高血压患病率相近。本次研究通过BPCH得到高血压患病率要低于美国标准的结果，可能与以下因素相关，由于亚洲儿童和白种人儿童身高发育的规律不同，在青春期后美国儿童的身高迅速增长，在接近成人时高于亚洲人的平均身高，因此使得与身高密切相关的血压水平也出现相应的变化趋势[25]。因此美国标准在诊断中国儿童青少年时具有局限性。

对儿童青少年来说，不同身高下的血压值是不一样的，血压值会随身高的增加而上升[12]。美国标准中的身高的P50和P95对应的血压标准相差10～18 mmHg[6]。严恺等[25]应用美国标准的方法构建的基于性别、年龄和身高的新疆7～17岁儿童青少年血压参考值，身高的P50、P95对应的血压也相差12～17 mmHg。在NBPR[9]中因为未考虑身高，可以理解为P90、P95、P99对应的血压值是代表各年龄段平均身高人群的血压，依此诊断群体高血压患病率时，有可能增加了具有相对极端身高的个体被错误诊断的机会，如漏诊身高较矮的人群和误诊身高较高的人群。该假设在本研究中得到了证实，对于NBPR 和BPCH诊断不一致的研究对象的身高进行Z值转化后，发现仅被NBPR诊断为高血压的研究对象，男女生的Z值均>0基线，表明这部分人群的身高比较高；仅在BPCH诊断高血压的研究对象，男女生Z值均<0基线，说明这部分人群的身高比较矮。印证了漏诊身高较矮的人群和误诊身高较高的人群的可能性。上海市属于我国经济发达地区，既往调查显示，无论男生或者女生，高血压前期和高血压的患病率都呈现较高水平[26],而平均身高在全国处于较高水平[27]。因此，高血压的高流行率可能是由于以往诊断标准并没有考虑身高因素，从而在一定程度上高估了整个人群高血压的患病率。

本研究存在着一定的局限性，①青春期血压值的升高，虽然有50%可由身高的增长来解释，但也会受到生长素，胰岛素等青春期激素高水平分泌的影响，本文选取的数据中没有考虑青春期激素水平对血压的影响。②有文献报道，采用非同日多时点的筛查策略可以大幅降低儿童高血压诊断的假阳性率[19, 28]，本文选取的数据采用的是同日3次测量取平均值，可能存在假阳性的诊断。③目前国际上较为推崇，血压测量诊断高血压时应结合亚临床指标做出高血压的诊断，本文选取的数据来自于人群的筛查，可能存在高血压诊断的假阳性。

本研究应用不同的儿童血压评价标准比较全面地报告了上海市7～17岁儿童青少年血压分布特征，以及高血压和高血压前期的流行状况。上海儿童青少年高血压的患病情况在国内处在较高水平。因此，应当在儿童青少年人群中开展高血压的预防工作。同时，通过对两种血压参考标准的比较结果显示，血压参考标准考虑身高与否直接影响着男生4.42%和女生4.03%的血压判定，建议我国须建立与国际接轨的同时考虑性别、年龄和身高的血压参考值。

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Evaluation of different diagnostic criteria for hypertension prevalence among children and adolescents aged 7-17 years in Shanghai in 2010

ZHANGYi1,WUYan-qiang2,ZHAOQian1,CHENShao-ke1,CAOFang1,CHENGYi1,3,YANGYang2,YANWei-li3

(1DepartmentofEpidemiologyandStatistics,XinjiangMedicalUniversitySchoolofPublicHealth,Urumqi830001;2ShanghaiMunicipalCenterforStudents'PhysicalFitnessandHealth,Shanghai200031; 3DepartmentofClinicalEpidemiology,Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China)

YAN Wei-li，E-mail:yanwl@fudan.edu.cn

ObjectiveTo investigate the prevalence of hypertension in representative sample of children and adolescents aged 7-17 years in Shanghai, by using the current national age- and gender-specific cutoffs(NBPR) and using a new cutoffs including height percentiles(BPCH). MethodsThe data were from the 2010 routine survey of Shanghai Municipal Center for Students' Physical Fitness and Health Surveillance involving 3 300 boys and girls respectively. Hypertension was defined as average SBP/DBP equal to or above the 95th percentile. BPCH was constructed by using GAMLSS program, for gender, age and height percentiles, based on non-overweight study subjects from 1991-2009 Chinese Health and Nutrition Survey. Children and adolescents' with inconsist results dignosed by BPCH and NBPR were analyzed, heights of them were compared byZ-score.ResultsThe prevalence rate of hypertension diagnosed by NBPR was 11.3% for males and 10% for females. The rate was 6.9% for males and 6% for females by using NBPR. The prevalence rate increased with age by NBPR whereas it kept approximately stable by BPCH. The Kappa index of hypertension was 0.583 in male and 0.695 in female using the two references, and the consistent rate was 93%,95% respectively. 377 samples (5.7% in total) were diagnosed as hypertensive by both cutoffs. 50 (boys:42, girls: 8) hypertensive children were in BPCH who were missed by NBPR, with mean height lower than mean height of total samples by 17 cm in boys(Z=-0.78，P<0.000 1)and 11 cm in girls(Z=-1.29,P=0.015 9)respectively. There were 329 students (5% in total) diagnosed by NBPR but missed by BPCH, with mean height being higher than average levels,13.9 cm in boys(Z=0.31,P<0.000 1)and 10.2 cm in girls(Z=0.39,P<0.000 1).ConclusionIt is suggested that height should be considered in diagnosis of hypertension and included in cutoffs for accurate estimation of blood pressure in children and adolescents.

Hypertension; Blood pressure reference index ; Youth； Age; Prevalence; Height

国家科技部十二五支撑计划：2012BAI03B00；国家自然科学基金项目： 81273168

1 新疆医科大学公共卫生学院流行病学与卫生统计学教研室 乌鲁木齐，830011；2 上海市学生体质健康监测中心 上海，200031；3 复旦大学附属儿科医院临床流行病学研究室 上海，201102

严卫丽，E-mail: yanwl@fudan.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2013.05.008

2013-08-27

2013-09-28)

张崇凡)