早发型重度子痫前期期待治疗的预后评估

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(青岛大学医学院附属医院产科,山东 青岛 266003)

重度子痫前期是一种妊娠期特有的、常见的、严重的并发症，是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。国外大多数学者认为，早发型重度子痫前期通常是指妊娠34周前发病的重度子痫前期；早发型重度子痫前期以发病早、预后差、母婴并发症多为临床特点，在处理上较为困难[1-3]。如何最大限度地降低孕产妇并发症和围生儿病死率具有重要的社会意义。本文回顾性分析我院产科收治的280例发病于34孕周前的早发型重度子痫前期病人的临床资料，比较围生结局差异，探讨最佳的期待治疗时间及终止妊娠时机,为日后的临床诊疗工作提供指导。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年1月—2011年12月我院收治的早发型重度子痫前期病人280例,年龄22～45岁,平均(28.35±3.52)岁，其中经产妇70例，初产妇210例；双胎23例,单胎257例。病人入院时均无严重的并发症如胎盘早剥、子痫、HELLP综合征等，均无其他并发症如慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、母儿血型不合等。按照入院时的发病孕龄分为4组：Ⅰ组40例(含4例双胎)，发病孕龄<28周；Ⅱ组68例(含6例双胎)，发病孕龄28～29+6周；Ⅲ组77例(含3例双胎)，发病孕龄30～31+6周；Ⅳ组95例(含10例双胎)，发病孕龄32～33+6周。重度子痫前期的诊断参照文献[4]标准。早发型重度子痫前期的临床界定参照文献[5]标准。

1.2 治疗方法

1.2.1监测指标 孕妇：每4～6 h测血压1次，每周测24 h尿蛋白定量2～3次，每周测肝、肾功能和电解质1～2次，每周行血常规、血凝常规、尿常规、心电图、眼底、B超检查并称体质量等1～2次。胎儿方面：每4～6 h听胎心，每天自测胎动，每周2～3次或每天1次行胎心监护(NST)及脐血流检查，每周行1～2次B超检查，了解胎儿发育情况、羊水量及胎盘功能。

1.2.2期待治疗方法 期待治疗的原则为：卧床休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测母儿状态、适时终止妊娠。①镇静：以地西泮5 mg口服，每晚1次；或地西泮10 mg肌肉注射、静脉缓慢推入(>2 min)，24 h总量不超过100 mg。②解痉：首选硫酸镁，首次负荷剂量250 g/L硫酸镁20 mL加入50 g/L葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，1 h滴完；继之250 g/L硫酸镁40 mL加入50 g/L葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，6～8 h滴完。③降血压：收缩压≥21.33 kPa或舒张压≥14.67 kPa或平均动脉压≥18.67 kPa者，应用降压药物治疗[4]，给予硝苯地平控释片(拜新同)30 mg 口服，每日2次；酒石酸美托洛尔(倍他乐克)25 mg口服，每日2次。理想的降压效果为收缩压18.67～20.66 kPa，舒张压11.99～13.99 kPa，若效果不佳可考虑静脉应用药物降压。④促胎肺成熟:孕周达到28周以后孕妇给予地塞米松5 mg,每12 h肌注1次，共4次；或终止妊娠前给予地塞米松10 mg静脉推注。对于小于胎龄儿给予复方氨基酸等营养药物促进胎儿生长发育。⑤出现并发症时对症治疗。⑥新生儿处理：分娩时由新生儿科医师，对病儿进行监测或抢救，并由新生儿科医师决定是否转入新生儿监护病房(NICU)。

1.2.3终止妊娠的指征及方式 综合考虑孕周、孕妇因素和胎儿因素：早发型子痫前期病人孕周超过34周，考虑胎儿已成熟[4]；病人病情迅速发展，血压升高难以控制，出现子痫、胎盘早剥、HELLP综合征、严重肝肾功能损害等并发症；NST或生物物理评分提示胎儿窘迫；B超提示胎儿生长受限、停止生长；B超发现胎儿脐血流缺失、反流；羊水指数<2 cm[6]；死胎。对于死胎、孕周<28周、考虑胎儿出生后存活机会低者可选择经阴分娩，其余情况首选剖宫产。

1.3 评价指标

①孕妇期待治疗时间；②孕妇并发症(包括肝功能受损、肾功能受损、心力衰竭、脑血管意外、胎盘早剥、子痫等)；③胎儿及围生儿结局(包括胎死宫内、新生儿窒息、新生儿死亡等)[6]；④终止妊娠方式。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 孕妇期待治疗情况

280例早发型重度子痫前期病人期待治疗时间为1～33 d，平均(10.6±5.2)d。4组孕妇期待治疗时间比较差异有显著性(F=23.44，P<0.05)，其中Ⅲ组期待治疗时间最长，与其他3组比较差异有显著性(F=18.65～24.83，P<0.05)。见表1。

表1 各组孕妇期待治疗时间及终止孕周比较±s)

2.2 孕妇并发症发生情况

280例孕妇在期待治疗期间，有192例(68.57%)出现严重并发症，经过积极治疗预后均较好，无孕产妇死亡。4组孕妇并发症发生率随孕周的延长而下降，但各组间比较差异无显著意义(χ2=5.607,P>0.05)。见表2。

表2 各组孕妇并发症发生情况比较(例)

2.3 围生儿情况比较

本文280例早发型重度子痫前期病人共有围生儿303例，4组死胎+死产、新生儿窒息、围生儿死亡率随孕周增加而下降，其中围生儿死亡率各组间比较差异有显著意义(χ2=15.739～104.239，P<0.01)。见表3。

2.4 终止妊娠方式比较

Ⅰ组终止妊娠方式以经阴道分娩为主，其他3组以剖宫产为主，4组比较差异有显著意义(χ2=100.368,P<0.01),其中Ⅰ组剖宫产率低于其他3组(χ2=36.487～74.859，P<0.01)，其他各组间比较差异均无显著性(P>0.05)。见表4。

表3 各组围生儿情况比较(例)

表4 各组终止妊娠方式比较(例)

3 讨 论

在20世纪80年代，国外学者就提出了早发型重度子痫前期的概念[7]。早发型重度子痫前期是孕产妇妊娠期全身多系统的疾病，严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。 现国际上对于早发型重度子痫前期的临床时间界定尚无统一的标准，国内外大多数学者以34周前发病为早发型重度子痫前期[1-3,8-9]。子痫前期的发病机制目前尚不明确，有学者认为子痫前期的发病关键是胎盘缺血低氧[10]。关于早发型子痫前期的发病机制，有学者提出了两阶段疾病模型：即第一阶段为子宫螺旋动脉重塑障碍导致了胎盘血流灌注减少；第二阶段为临床终末器官受损进而表现出子痫前期、子痫的临床症状[11]。妊娠早期子宫螺旋动脉重塑障碍可能是引起早发型子痫前期的重要原因[12]。早发型重度子痫前期发病越早，孕产妇并发症越多、越严重，围生儿的死亡率越高，而惟一有效的治疗方法是胎儿和胎盘的娩出。

早发型重度子痫前期的期待治疗旨在延长孕龄、增加新生儿的体质量、减少新生儿的发病率，但是期待治疗有可能会威胁到孕妇和胎儿的安全，如何权衡孕妇和胎儿的利益，有选择性地进行期待治疗是十分必要的。因此，应该对母体和胎儿的状况进行评估。孕妇方面包括自觉症状(头痛、头晕、视物迷糊、肝区疼痛等)、临床表现(血压、水肿情况等)、实验室检查(血常规、血凝常规、肝肾功能、尿分析及24 h尿蛋白定量等)，胎儿方面包括胎心率、胎儿宫内生长状况、脐血流及羊水量的监测。早发型重度子痫前期的期待治疗应该除外以下情况：①持续性的临床自觉症状加重；②子痫；④肺水肿；④经过初步治疗血压仍然难以控制；⑤HELLP综合征；⑥严重的肾功能损害；⑦胎盘早剥；⑧DIC；⑨NST无反应型；⑩胎儿不可能存活的发病孕周(相对禁忌证)[13]。

关于早发型重度子痫前期的终止妊娠时机及方式，本文研究结果显示，孕22～27+6周发病的Ⅰ组病人，期待治疗可稍延长孕周，但围生儿死亡率达81.82%，母体并发症达82.50%，母儿的围生结局较差。因此，对于<28周发病的病人，期待治疗并不能改善围生结局反而增加母体并发症的发生率，建议引产终止妊娠。本文研究结果同时显示，孕周超过34周终止妊娠组与34周前终止妊娠组相比，围生儿并发症明显减少。因此，对于早发型重度子痫前期期待治疗至34周、同时胎儿已成熟者可考虑终止妊娠，尽早使胎儿脱离宫内不良环境，减少孕妇的并发症。对于孕32周之后发病的病人，通过期待治疗适当延长孕周，新生儿及围生儿死亡率也有明显下降，且孕妇并发症的发生率并没有增高。提示发病孕周在影响母婴围生结局的因素中占有主要的作用，把早发型重度子痫前期界定为32周前发病更为合适，与杨孜等[14]观点一致。

子痫前期不是剖宫产的绝对指征，但早发型重度子痫前期病人多数存在并发症，且胎盘功能下降，胎儿耐受低氧的能力下降，胎儿窘迫发生率明显增加，经阴试产必然增加死产率；再者，由于近年来麻醉方式的改进、剖宫产手术的成熟，剖宫产能使胎儿尽快地脱离宫内不良环境，同时剖宫产可避免刺激病情加重，防止子痫的发生[15]，故剖宫产对于孕28～34周的早发型重度子痫前期病人是一种较为理想的分娩方式。

综上所述，期待治疗在早发型重度子痫前期的治疗中是可行的，但应在严密监测母儿状况的情况下实施个体化方案，终止妊娠时机应综合考虑孕周、胎儿发育情况、母体情况及其他严重危害母儿生命的情况。将早发型重度子痫前期界定为孕32周前发病更能体现临床意义。对于孕28～32周发病的早发型重度子痫前期病人，除外存在终止妊娠指征的情况下应选择积极期待治疗；对于孕周超过34周且胎儿已成熟者不建议继续期待治疗，而终止妊娠的方式首选剖宫产。

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