不同方法治疗后半规管良性阵发性位置性眩晕疗效分析

田颖 崔潇 张涛 杨宁 惠莲 姜学钧

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种常见的引起眩晕的前庭外周疾病，约占所有眩晕的17%～20%［1］，主要表现为头部变位时患者感觉到短暂的旋转性眩晕，在变位检查中可以观察到典型的位置性眼震；三个半规管均可发生，其中受累最多的是后半规管，可能因为在人体站立时，后半规管位于整个前庭器官的后下位置，易受重力影响，椭圆囊耳石颗粒易脱落于此的缘故。后半规管BPPV（PCBPPV）的治疗主要包括Epley 管石复位法和Semont管石解脱法［2，3］。本研究的目的在于探讨这两种方法治疗PC－BPPV 的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年1月～2011年12月于中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科就诊的眩晕患者2 197例，经详细询问病史和有关检查排除其他原因所致的眩晕，确诊为PC－BPPV 共263例，所有患者均符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会颁布的诊断依据［4］。263 例患者中管结石症224 例，嵴顶结石症39例；17例仅有眩晕发作而无典型眼震，为主观性PC－BPPV；12例为双侧PC－BPPV。其中男95例，女168 例；年龄16～78 岁，平均43.6±5.1岁；右耳154例，左耳97例，双耳12例；第一次就诊时患者的症状持续时间为5h～3.5 年，平均9.3±2.7天，以症状持续3天到10天来就诊的居多；61例（23.19%）患者有2 次或2 次以上的发作史。多数患者因起、卧床或转头过程诱发，表现为强烈的视物旋转感或躯体不稳感。

1.2 变位性眼震的记录 Dix－Hallpike 变位试验［5］用于PC－BPPV 的检查：受检者取坐位，头转向患侧45°并保持头位不变，检查者扶其头快速躺下，使头向下悬位与水平面成30°，即出现有潜伏期、持续时间短且有疲劳性的眼震，眼震垂直成分向上，扭转成分向地，眼震的方向指向受累侧，坐起时眼震方向相反。管结石症眼震持续时间＜1min，嵴顶结石症眼震持续时间≥1min。

变位性眼震应用红外视频眼震电图记录仪（CHART VNG，美国ICS公司）采集和记录。

1.3 分组与治疗方法 263例PC－BPPV 患者随机分为两组，两组年龄和性别等一般状况经均衡性检验，结果显示两组均衡可比，分别采用Epley管石复位法（Epley 组，133 例）和Semont管石解脱法（Semon组，130例）治疗。

Epley管石复位法：患者取坐位，头向患侧转45°，保持该头位使患者躺下头悬30°，之后患者经过中度头伸位，头缓慢向健侧旋转45°，然后患者旋转呈侧卧位同时头向下转45°，最后缓慢回到坐位同时头前倾30°，每个体位保持1～2分钟或至眩晕消失。重复此过程1～2次或至眩晕及眼震完全消失。

Semont管石解脱法：患者坐于床沿，双脚下垂，头向健侧转45°，并在随后的步骤中均维持此头位，患者由坐位快速向患侧侧卧，此时后枕部靠床而鼻尖朝上，将患者由患侧侧卧迅速经坐位变成健侧侧卧，此时前额或鼻尖靠床而后枕部朝上，缓慢坐起，头略前倾，每个体位保持1～2分钟或至眩晕及眼震消失。重复此过程1～2次或至眩晕及眼震完全消失。

治疗结束后嘱患者在48h内尽量保持直立头位，避免头部前倾和后仰动作，7d 内避免患侧卧位。症状未完全改善的患者，间隔7天可以重复治疗；对于双侧PC－BPPV 患者先治疗症状重的一侧，再治疗另外一侧。对于严重病例、复位无效及复位后仍持续存在浮动感的患者，可给予抗眩晕药物治疗或嘱其在家中进行Brandt－Daroff习服疗法。

Brandt－Daroff习服疗法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒，坐起再等待眩晕消失，然后患者再向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起。整个治疗过程重复10～20遍，每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。

1.4 随访及疗效判定标准 患者在首次治疗结束后1周及3个月后随访，进行疗效评估。

参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会的标准［4］，本研究的疗效判断标准如下：治愈：眩晕消失，门诊复查变位试验阴性；改善：在头位变动时仍有轻微短暂眩晕感，但眩晕明显减轻；或虽无眩晕，但有程度不等的头昏、不平衡感，变位试验有诱发性眼震，但持续时间缩短；无效：治疗后眩晕发作次数与治疗前相比无明显变化。

1.5 统计学方法 所有数据用SPSS 13.0统计软件进行处理，两组间疗效比较采用χ2检验。

2 结果

263例PC－BPPV 患者1 周后随访，痊愈187例，改善36例，45例经过2次治疗，31例经过3次或3次以上治疗；3个月后随访，痊愈222例，改善21例，总有效率达92.4%（243／263）（表1）。另外，263例中12例双侧PC－BPPV 患者治愈10例，17例主观性PC－BPPV 患者均治愈。

随访中，有21例患者复发，复发率7.98%（21／263），其中Epley组11例，Semont组10例；14例仍为同侧后半规管BPPV，4例表现为水平半规管BPPV，另3例为对侧后半规管BPPV，复发后再次行手法复位治疗，眩晕症状仍可缓解。

Epley和Semont两组1 周及3 个月总有效率差异无统计学意义（P＞0.05），两种方法治疗管结石症和嵴顶结石症型PC－BPPV 的有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组PC－BPPV 患者的治疗效果（例）

3 讨论

BPPV 是临床最常见的眩晕类型之一，其中PC－BPPV 临床发病率最高。据德国一项大规模流行病学调查显示，人群BPPV 患病率为8%，终身患病率为2.4%［6］，其发病机制目前尚未完全阐述清楚，最为广泛接受的假说为半规管耳石症（canalithiasis）［7］和壶腹嵴顶耳石症（cupulolithiasis）［8］，前者认为从椭圆囊中脱落的耳石游离在后半规管中，后者认为耳石黏附在壶腹嵴上而非游离在半规管中。

Epley管石复位法及Semont管石解脱法是治疗PC－BPPV 的常规手法复位方法，两者各有利弊，在方法及操作上存在一定的差别。Epley管石复位法操作相对轻柔，对肥胖、颈椎病或其他原因引起行动不便者更为适合［9］；Semont管石解脱法的优势在于其复位动作幅度大、速度快，可使粘在壶腹嵴顶上的耳石先脱落，再沿半规管总脚返回椭圆囊，能成功治疗由壶腹嵴顶耳石症引起的PC－BPPV。本组病例随机分组应用这两种手法治疗，所有患者均能顺利完成治疗，两者疗效差异无显著统计学意义，总有效率均超过90%。

在手法复位治疗中，并不是所有患者在第一次治疗时耳石都能移到椭圆囊，应通过重复治疗直至Dix－Hallpike检查阴性。本研究中有20例患者采用手法复位治疗无效，均为病程较长者（病程均超过1个月），考虑病程长者可能是一些耳石碎块粘结在嵴顶上比较牢固，头位变动不能使之脱落；也可能是一些游离漂浮在半规管长臂内淋巴中的耳石碎块，由于内淋巴粘度的变异或半规管形状的变异，头位变动不易将它们从致病部位逐出，给予抗眩晕药物治疗的同时嘱其在家中进行Brandt－Daroff习服疗法，症状有所缓解。文献报道BPPV 年平均复发率约为15%，随访5 年的复发率高达40% ～50%［10］，本组病例随访中，有21例患者复发，考虑可能因为耳石从半规管内逐出后由于头位的变动再次回到半规管内，复发后再次行手法复位治疗，眩晕症状仍可缓解。

双侧BPPV 较少见，国外文献报道其发生率在7.5%～15%之间［11］，Kaplan等［12］用手法复位治疗10例双侧BPPV 患者，疗效达100%。本研究中，双侧后半规管BPPV 患者12 例，先治疗症状重的一侧，如果眼震消失则治疗另外一侧，共治愈10例。还有17例患者行Dix－Hallpike诱发试验时仅有眩晕发作而无典型眼震出现，定义为主观性BPPV［13］，考虑眼震的出现可能与嵴顶或半规管内耳石的数量有关［14］，采用手法复位治疗，均治愈。

本研究中除少数患者在治疗过程中不能耐受，出现恶心、呕吐外，没有其它副作用，多数患者经过手法复位治疗症状迅速得到显著改善，病程明显缩短。部分患者在治疗后24 至48 小时出现头昏、头疼等症状加重，以后症状迅速缓解，这可能与耳石碎片附着于椭圆囊新的位置造成耳石的压力变化有关，人体对此刺激产生的适应有一个过程［15］。各型BPPV 可采用的耳石复位方法多种多样，关键在于作出准确分型及定侧，然后根据治疗者的技术熟练程度、经验及患者的可配合程度等作出选择，当一种方法无效时，可改用另一种或多种方法。本组患者的治疗结果表明，Epley管石复位法及Semont管石解脱法治疗PC－BPPV 安全可靠，治疗效果均好。

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3 区永康，郑亿庆，陈玲，等.不同类型良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗［J］.中华耳科学杂志，2006，4：279.

4 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：163.

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13 Lee NH，Ban JH，Lee KC，et al.Benign paroxysmal positional vertigo secondary to inner ear disease［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2010，143：413.