定期尿激酶加肝素停留封管对颈内静脉留置导管功能的影响

蔡晓燕 潘蓉 刘玉玲

（解放军总医院南楼透析室，北京100853）

良好的血管通路是保证血液透析顺利进行和充分透析的关键，中心静脉置管是建立血液净化治疗血管通路的常用方式[1]，而规范化的封管方法则是保障导管通畅的重要环节。目前国内各透析中心无统一封管方法，大多数采用传统肝素液封管，但这种封管方式却易引起导管失功，妨碍了它的正常应用。导管失功是指不能获得或维持足够的血液透析所需要的体外循环血流量，国内透析患者，一般将导管血流量低于250～300ml／min定义为导管失功[2]。血栓形成是导管失功的常见原因，国外报道发生率为29%[3]。为了减少血栓形成，提高导管长期通畅率，我们采用定期尿激酶加肝素停留24h封管，与常规肝素封管进行比较，观察其对预防导管栓塞的作用，以期能够为临床实现中心静脉置管封管的标准化提供进一步的试验依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2007年1月～2011年12月在本院透析室使用颈内静脉置管、年龄在65岁以上的老年病人62例。入选标准：（1）颈内静脉置管每周透析3次，4～4.5h／次，血流速度维持在250～300ml／min以上；（2）无活动性出血及出血倾向，无对尿激酶药物过敏的患者。将患者由随机数字表产生的随机分配序列号随机分为观察组和对照组，每组31例，两组患者性别、年龄及基础疾病比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 导管使用及护理方法 每组病人透析时用碘伏消毒出口及导管的动静脉接头，去除肝素帽，先抽出保留在导管内的肝素和部分残余血液，若有血凝块应完全抽出，注入首剂量肝素，或直接连接透析管路进行常规透析，透析结束时，常规消毒导管动静脉接头，用生理盐水20ml正压脉冲式冲尽导管内血液并夹闭导管，将动静脉端导管内血液冲洗干净后，再根据管腔容积在导管的动静脉端分别注入不同封管液1.4～1.6ml，并以一次性肝素帽封口，隔日更换敷料和重新封管1次。

1.2.2 封管液配比方法 对照组用100mg肝素钠注射液加生理盐水2ml，配成每毫升含肝素25mg的封管液，观察组用100 000U尿激酶溶于2ml生理盐水加100mg肝素钠注射液，配成每毫升含尿激酶25 000U肝素25mg的封管液。

1.2.3 监测指标 监测两组病人透析时实际血流量、导管不畅率、导管留置时间、封管前后测定活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time APTT）、凝血酶原时间（pro－thrombin time PT）和纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）定量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料用（±s）表示。两组之间比较用t检验进行分析，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 两组患者颈内静脉导管功能比较

表2 两组患者封管前后出凝血指标比较

3 讨论

3.1 随着《血液净化标准操作规程（2010版）》的颁布，规范了血液透析的大量操作流程，但对中心静脉置管的透析患者如何封管，还没有统一规范的方法。本研究采用25 000U／ml的尿激酶加25mg／ml肝素溶液按导管标称容量停留24h封管，最大限度地降低了导管失功的可能。对凝血功能的监测结果表明，对患者凝血功能无明显影响，不增加患者的出血风险。这可能与小剂量尿激酶严格按照导管标称容量封管和本身的作用特点有关：尿激酶具有血管内皮细胞抗血栓作用，而不干扰血管内皮细胞其他功能，不影响血小板的数量和功能[4]。

3.2 导管失功是中心静脉透析患者常见的并发症之一，血栓形成是导管失功的常见原因。有文献报道，导管留置时间超过3个月的患者中，导管栓塞引起的导管功能不良发生率高达59%[5]。为预防血栓堵管，各透析中心采用常规肝素液封管，但不能降低中心静脉导管栓塞的发生。对于导管血栓形成，国内外大多采用尿激酶溶栓的治疗方法[6]，经临床观察，用大剂量的尿激酶溶栓治疗效果是可以肯定的，但同时也增加了出血的副反应，因此，采取积极有效的封管方式尤为必要。本研究表明，在不增加出血风险的前提下，采用25 000U／ml的尿激酶加25mg／ml肝素溶液停留24h封管，上机前发生抽吸导管不畅事件及透析过程中流量不畅时，需护理干预的例次明显少于对照组，改善了导管的功能，减少了病人的痛苦，同时减轻了医护人员的工作量。

3.3 老年透析患者血管条件差，建立内瘘的成功率低，中心静脉置管成为他们血液净化治疗血管通路的常用方式，而导管功能的通畅程度直接影响到透析效果，也影响到护患关系。许多患者认为，导管发生栓塞是与护理不当有关，导管栓塞的发生增加了患者的焦虑感和恐惧感。本研究发现，应用尿激酶加肝素方法封管后，导管功能通畅度明显升高，留置时间明显增长，大大增强了患者对护理人员技术操作的信心。

3.4 本研究表明，使用药物浓度为25 000U／ml的尿激酶注射液加25mg／ml肝素溶液封管和常规肝素溶液封管，两者对患者凝血功能影响无差别，均不增加患者出血风险。肝素封管法，易发生导管栓塞，影响透析效果，增加了病人的痛苦，而尿激酶加肝素封管法，明显改善了导管功能，操作简单易行，安全有效，值得临床推广。

[1]Quarello F，Forneris G，Borca M，et al.Do central venous catheters have advantages over arterioveou fistulas or grafts[J].J Nephrol，2006，19（3）：265－279.

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[5]王玉柱.血液透析血管通路进展[J].中国血液净化，2008，2：407－410