胸骨正中切口慢性伤口患者就近转诊实施模式的探讨

郑萍 白阳静 宁宁

（四川大学华西医院心脏大血管外科，四川 成都610041）

胸骨正中切口是心脏外科手术最常见的切口方式，但由于胸骨血液循环的特点，胸骨正中切口易出现不愈合，如伤口裂开、伤口感染、胸骨哆开、纵隔感染等[1]。纵隔感染及胸骨松动需要进行清创、冲洗和胸骨再固定手术。我科收治的患者中以风湿性心脏病患者为多，这些患者大多来自比较偏远的地区，当患者达到出院指征却因为伤口未愈需继续治疗，而让患者出院后回到我科继续换药，会有诸多不便，因此，将这些患者转诊到当地继续换药治疗是主管医生、伤口治疗师和患者的共同意愿。我们利用我院中德伤口治疗师学校及四川省伤口专科护士培训基地的资源优势，与100多位伤口治疗师或伤口专科护士的工作单位取得联系，将我科胸骨正中切口慢性伤口患者就近转诊，现将体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例均系慢性伤口，持续胸骨松动、胸骨感染、纵隔感染。将2011年6月～2011年12月出院的21例慢性伤口患者作为对照组，其中男8例，女13例，年龄3～62岁，合并糖尿病1例，行机械瓣膜置换术16例，行冠状动脉旁路移植术2例，行室间隔缺损修补术2例，行Bental术1例，感染伤口3例，无1例使用免疫抑制剂。将2012年1～6月出院的22例慢性伤口且同意转诊在当地换药的患者作为观察组，其中男9例，女13例，年龄2～58岁，合并糖尿病2例，行机械瓣膜置换术16例，行冠状动脉旁路移植术2例，行主动脉人工血管置换2例，行法洛氏四联征矫治术2例，感染伤口4例，无1例使用免疫抑制剂。两组患者在性别、年龄、合并糖尿病、伤口感染率等方面差异无显著意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 伤口治疗师或伤口专科护士资料数据库的建立 通过我院中德伤口治疗师学校及四川省伤口专科护士培训基地，我们获得了100多位伤口治疗师或伤口专科护士的详细资料，把他们的信息录入电子表格，包括姓名、联系电话、工作单位、科室、工作单位地址等，对于不愿意接诊的人员，从数据库中剔除。

1.2.2 转诊相关表格的制定 制定“慢性伤口患者转诊单”和“慢性伤口患者转诊后随访单”。慢性伤口患者转诊单包含两部分内容：第一部分是对患者伤口发生、发展、换药情况的介绍以及对今后换药的建议；第二部分是对接诊伤口治疗师或伤口专科护士的介绍，包括姓名、工作单位、联系方式等。慢性伤口患者转诊后随访单包括以下内容：随访时间、随访方式（电话／网络）、伤口情况（文字描述和照片）、下一步换药方案、患者的感受等。

1.2.3 换药方法 两组患者都由获得伤口治疗认证的伤口治疗师或伤口专科护士负责换药，都以湿性愈合理念作为换药的指导思想，都采用湿性疗法。

1.2.4 转诊后随访 患者转诊后，一般每隔7d进行一次随访，伤口有异常情况时及时联系。随访对象包括患者和负责换药的伤口治疗师或伤口专科护士。一方面电话随访患者：了解患者换药后的感受、对换药效果的满意度、对促进伤口愈合健康教育知识方面的认识和接受程度，对换药过程中出现的疑问给予解答。另一方面和负责换药的伤口治疗师或伤口专科护士进行网络或电话沟通，通过网络或彩信传输患者伤口照片，交换换药意见，共同制定下一步换药方案。

1.2.5 转诊流程 根据患者的住址，在数据库中查找离患者最近的伤口治疗师或伤口专科护士→电话联系该同仁确认接诊意愿并介绍患者的病情和伤口情况→患者带上“慢性伤口患者转诊单”前往当地换药→定期随访并记录。

1.2.6 数据收集 收集两组患者伤口愈合时总的换药次数、伤口愈合时间、换药相关费用（包括换药费用、路费、食宿费）。

1.2.7 统计学方法 将收集的数据录入数据库，采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，两组患者的换药次数、伤口愈合天数、换药费用的比较采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者换药次数、伤口愈合时间、换药相关费用的比较（±s）

表1 两组患者换药次数、伤口愈合时间、换药相关费用的比较（±s）

注：两组患者伤口均愈合

组别 例数 换药次数（次）伤口愈合时间（d）换药相关费用（元）22 9.63±0.78 38.36±3.64 1 728.01±205.77对照组 21 9.71±0.69 32.71±2.96 3 543.07±318.12 t 0.07 －1.19 4.83 P观察组0.94 0.24 0.01

3 讨论

3.1 慢性伤口患者就近转诊的优点 慢性伤口患者就近转诊，首先节约了医疗资源，不占用床位，把床位让给手术患者，增加床位周转率，降低了患者的医疗费用。其次患者回到当地换药，不需要花费大量的时间奔波在家和医院之间，不需要花费更多的路费、食宿费，甚至可以不需要家属的陪同，减少家属的负担。患者在家中休养，可根据自己的喜好和口味安排饮食，有助于增加营养，促进伤口愈合。另外，患者在家中休养，能获得更多家人的关心和照顾，也有助于伤口愈合。

3.2 存在的问题

3.2.1 一些地区没有可以接诊的伤口治疗师（伤口专科护士），患者无法就近转诊。一方面，我们需要壮大队伍，培养和发展更多的从事伤口治疗的同仁，另一方面，我们也可以通过学术交流会联络和结交更多伤口治疗方面的同仁，丰富接诊资源。

3.2.2 一些接诊单位的伤口治疗工作开展得不够好，缺少伤口湿性疗法所需的敷料等。我们在转诊前，要先和接诊同仁联系，了解他们湿性疗法的开展情况，敷料的引进情况，如果缺少需用的敷料，可以开具敷料处方，让患者带着敷料回当地换药。

3.2.3 通过对患者的电话随访，了解患者对出院前后的换药进行对比，包括换药环境、换药时的感受、伤口治疗师（伤口专科护士）的能力、收费等。有些患者会出现对接诊同仁的怀疑和不信任，对换药效果不满意。一旦随访发现这些问题，就给予解释和正确引导，同时把信息传达给接诊的同仁，避免医患矛盾发生。

3.2.4 照片失真，影响对伤口的判断。虽然我们严格按照拍摄要求来对伤口进行影像记录，但仍可能出现照片失真的情况，如肉芽的颜色、肉芽是否水肿、窦道和潜行无法展示等。这需要我们和接诊同仁加强沟通，通过语言和文字来弥补照片无法还原真相的缺陷，以便制定下一步换药方案时更加准确。

综上所述，慢性伤口患者就近转诊确实解决了患者和家属的后顾之忧，降低了医疗费用，减轻了患者的经济负担，在今后的工作中，我们将逐渐完善转诊过程中遇到的问题，让就近转诊实施得更好，让更多患者受益。

[1]张尔永，万峰.心血管外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：161－163.

[2]Keryln C.Wound Care Manual[M].Osborne Park，Australia：Silver Chain Foundation，2005：13－15，94－102.