医保关系转移接续中存在的主要问题与对策

□ 杨 辉， 曹亚飞

（中国科学技术大学， 安徽 合肥 230026）

一、医保关系转移衔接中存在的主要问题

经过十多年的改革，特别是“十一五”期间深化改革的大力推进，使得以城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗、 城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助为主体的具有中国特色的医疗保障体系基本形成，并实现了对城乡居民的全覆盖。2011年，我国城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗参保总人数达到13亿， 完成了国务院确定的医疗保险覆盖率达到90%以上的目标。 同时， 随着我国工业化和城市化进程的加快，参保人流动就业和身份变化越来越频繁，迫切要求基本医疗保障关系能够在不同的统筹地区之间、 不同的制度之间实现顺利衔接， 但依据户籍和职业的不同而建立的我国基本医疗保障体系很难适应这种要求。于是， 基本医疗保障关系转移衔接难便成为近年来社会和学界关注的一个热点问题。

为了促进劳动力资源的合理流动， 优化劳动力资源的配置效率，维护参保人的合法权益，一些地方的主管部门开始采取签署协议的方式解决流动就业人员的医保关系转移衔接问题。 如2009年4月21日， 深圳、东莞、惠州三地劳动保障行政部门正式签署了《推进珠江口东岸地区劳动保障工作紧密合作协议》，确定了三地劳动保障对接合作框架。根据该协议，三地之间将建立方便参保人、三地一体化的医疗保险就医管理、结算服务体系。其中最引人注目的就是三地参保人信息互认，个人缴费年限可以累计计算， 不因地域变化而受到影响。2009年11月19日，苏浙皖三省人力资源与社会保障厅联合制定的《关于长三角地区职工基本医疗保险关系转移接续的意见》明确规定，职工基本医疗保险的参保人在三省之间跨地区流动就业时， 基本医疗保险关系需随同转移， 参保人在长三角不同统筹地区参加同一基本医疗保险制度的参保年限和实际缴费年限，各地应予以承认并合并计算。 参保人跨统筹地区流动就业时， 个人账户资金原则上通过医疗保险经办机构转移，医疗保险统筹基金转移按国家有关规定执行。为了推动全国范围内流动就业人员医保关系的转移接续，指导和规范各地的政策措施，2009年12月31日，人力资源和社会保障部、卫生部、财政部联合印发的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（以下简称《暂行办法》）对相关问题作出了规定。2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第32条明确规定，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移， 其缴费年限累计计算。但是，由于《暂行办法》和《社会保险法》的规定较为原则，在实践中，当参保人流动就业和转换身份时，其基本医疗保障关系的转移接续并不顺畅， 存在转出容易转入难问题。具体表现为：

⒈同一制度间的缴费年限不被认同， 损害了参保人的医保权益。按照1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，职工参保除了享受当期权益以外，还可以享受退休权益，即退休人员参加基本医疗保险，本人不缴费。但是，各统筹地区的医保政策均明确规定，职工参保缴费只有达到规定的年限，才能享受退休医保待遇。显然，当职工跨统筹地区流动就业需要转移医保关系时， 如果转出地的缴费年限不被转入地认可， 则意味着参保人的退休权益不被转入地承认，参保人只能在转入地重新参保，重新计算缴费年限，从而有可能在参保人达到退休年龄时，因为达不到转入地有关缴费年限的最低要求而无法享受退休医保待遇。《暂行办法》颁布以后，虽然大多数省、市、自治区都出台了相应的实施意见， 对职工医保的参保人在省内跨统筹地区转移的，相互承认缴费年限。但是，对跨省转移职工医保关系的， 则往往设定一定的限制条件， 如北京市要求参保人必须在本市实际缴纳 （或补缴）基本医疗保险费满10年以上，并累计缴费年限符合女满20年，男满25年的，方可享受退休人员医疗保险待遇。 福建省则要求参保人在转入地实际缴费年限满10年，累计缴费年限满25年，才能享受退休待遇。

此外，在新农合与城镇居民医保中，不少地方都建立了缴费年限与待遇水平的挂钩机制，缴费年限越长，待遇水平越高。而对于新农合、城镇居民医保跨统筹地区转移的， 参保人在转出地的缴费年限能否得到转入地的认可《暂行办法》没有规定，各地的规定也不尽一致。因此，不难想象，如果不承认参保人在转出地的缴费年限，必然影响到他们在转入地的医保待遇水平。

⒉不同制度间的缴费年限难以转换， 影响了参保人参保的积极性。主要表现在两个方面：⑴新农合、城镇居民医保的参保缴费年限不能转换为职工医保的缴费年限。 按照现行政策规定， 城乡居民没有退休的概念，城乡居民参保的缴费年限与退休权益没有关系。新农合、城镇居民医保只有当期待遇，没有退休待遇，从而与职工医保存在本质的区别。但是，随着工业化和城市化进程的推进， 有相当多的农民因为进城务工需要由新农合转入职工医保并有可能最终以职工的身份退休， 而绝大多数城镇居民也因为参加工作而需要从城镇居民医保转入职工医保并最终以职工身份退休。简言之， 城市化和工业化将使大多数的城乡居民最终都会以职工的身份退休。但是，从各地出台的实施意见来看，对于从新农合、城镇居民医保转入职工医保的，除了个别地方允许折算以外，多数地方对新农合、城镇居民医保的缴费年限则不予认可。显然，如果新农合、城镇居民医保的缴费年限不能转换为职工医保的缴费年限， 将可能导致参保人因为参加职工医保的缴费年限达不到转入地的最低要求而无法享受到退休后的医保待遇，这必然会影响到参保人参加新农合、城镇居民医保的积极性。 ⑵职工医保的缴费年限无法转换为新农合的缴费年限。按照《暂行办法》第5条的规定，由于劳动关系终止或者其他原因中止城镇基本医疗保险关系的农村户籍人员，可凭就业地社会（医疗）保险经办机构出具的参保凭证， 向户籍所在地新型农村合作医疗经办机构申请，按当地规定参加新型农村合作医疗。但是参保人参加职工医保的缴费年限如何转换为新农合的参保缴费年限，《暂行办法》没有作出规定，各地的实施意见对此也都语焉不详。毫无疑问，如果职工医保的缴费年限不能有效地转换为新农合的缴费年限， 势必会影响外出务工的农民工参加职工医保的积极性。

⒊统筹基金不转移导致了地区之间权利义务的不平等。《暂行办法》规定，城镇基本医疗保险参保人跨统筹地区流动就业的， 个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额通过社会（医疗）保险经办机构转移。但是，对于统筹资金是否划转，《暂行办法》没有作出规定。以城镇职工医保为例，按照现行政策规定，城镇职工医保实行统账结合的筹资模式。统筹基金主要由用人单位的缴费构成， 以体现用人单位间的互助共计，而个人账户主要由职工本人的缴费构成，以实现参保职工的自我积累和自我约束。 由于实行地区统筹，各个统筹地区对医保基金的平衡承担兜底责任，转出地政府为了维护本地区的利益， 往往不愿意转出统筹基金。 由此而产生的结果就是转出地政府既获得了因为用人单位的缴费所形成的统筹基金， 又不用对参保人退休后的医保待遇负责， 而转入地的政府则在没有得到统筹基金转入的情况下却要承担转入人员退休后的医保待遇， 从而形成转出地与转入地之间的利益关系的不平衡， 并最终导致各统筹地区只愿意转出而不愿意转入的情形。此外，由于医疗保险统筹资金实行现收现付的筹资模式，没有或只有很少的结余，即便国家规定必须转移统筹资金， 也可能会出现无资金可供转移的尴尬局面。［1］

⒋待遇衔接不畅，存在待遇空档。从理论上讲，参保人无论是在同一制度间还是不同制度间转移医保关系都应实现医保待遇的无缝衔接，然而，在实践中，由于政策规定不明确， 参保人经常会因为转移医保关系而出现待遇空档。［2］造成这一问题的原因主要有三个方面：⑴缴费方式的差异，即职工医保按月缴费，新农合和城镇居民医保则是按年缴费； ⑵财政补助政策的影响， 即新农合和城镇居民医保的财政补助按年度实施，中途参保各级财政不予补助；⑶为防止道德风险，转入地政府对转入人员的医保待遇大都设立等待期，在此期限内所发生的医疗费用一般不予承担。例如，北京市、江苏省等地都明确规定，流动就业人员在3个月内按规定办理医保关系转移并缴费的，视同连续参保，并按规定享受医保待遇；超过3个月的，不享受转移期内的医保待遇。 这一规定对于正常工作调动的稳定就业人群没有任何影响，但是，对于灵活就业人员和农民工而言， 很可能出现在3个月内没有找到接收单位，从而无法实现医保待遇的无缝对接问题。

二、原因分析

造成流动就业人员基本医疗保障关系转移接续难的原因较为复杂， 但最根本的原因主要有以下三个方面：

⒈统筹层次低，地区之间的利益难以平衡。［3］按照国家的相关规定，除京津沪三大直辖市以外，我国城镇职工基本医疗保险原则上实行地（市）级统筹，也可以实行（县）市级统筹，新农合实行县级统筹，城镇居民医保则实行县（市）级统筹。可以说，我国基本医疗保险制度的统筹层次较基本养老保险制度的统筹层次更低，且省级统筹、地市级统筹、县级统筹的现象并存。由于各个统筹地区的人口结构、筹资水平、待遇水平差距较大，并且当前人口流动的重要特点是从农村流向城市，从欠发达地区流向发达地区，从中西部流向东部沿海。在基本医疗保险实行属地化管理的模式下， 各个统筹地区特别是经济发达、医疗保障水平较高的地区，为了确保本统筹地区医疗保险基金的收支平衡， 避免因为流动就业人员医疗保险关系的转入而增加当地政府的财政负担， 往往对参保人特别是年龄较大的参保人转入医疗保险关系表现出抵制的态度。

⒉制度分设，差异较大。当前，我国的医保制度虽然在制度上实现了全覆盖， 但三项医保制度主要根据户籍和就业状况的不同而分设。 职工医保主要覆盖城镇企业、事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位及其职工；城镇居民医保主要覆盖城镇非就业居民；新农合主要覆盖农村居民。 三项制度特别是职工医保与城乡居民医保之间在许多方面存在着重大差异： ⑴职工医保的参保人不仅享受当期待遇，同时享受退休待遇；而城乡居民医保的参保人只享受当期待遇， 不享受退休待遇； ⑵职工医保基金由用人单位与职工个人缴费构成， 城乡居民医保基金则由各级政府财政补贴和家庭缴费构成； ⑶职工医保由参保人个人随用人单位参保，而城乡居民医保则以家庭为单位参保；⑷职工医保实行统账结合的筹资模式， 而城乡居民医保则没有个人账户的设置；⑸职工医保实行强制参保，而城乡居民医保则实行自愿参保； ⑹职工医保的缴费水平和待遇水平明显高于城乡居民医保。［4］由于职工医保制度与城乡居民医保制度存在诸多不同， 特别是两者之间缴费水平和待遇水平的差异， 使得职工医保与城乡居民医保之间的跨制度转移困难重重。

⒊管理分割，增加了沟通协调的难度。我国现行基本医疗保障制度的一大特点就是管理体制的分割，即职工医保和城镇居民医保由劳动保障行政部门管理，而新农合则主要由卫生行政部门管理。 虽然这种管理体制有其存在的历史原因，但实践证明，这种分割的管理体制产生了一系列消极的后果： ⑴社会保障部门和卫生部门都要设立专门的经办机构和配备相应的人员， 在造成资源浪费的同时， 也增加了制度运行的成本；⑵部分居民重复参保，政府重复补贴，既增加了参保人的负担，又浪费了大量的财政资金；⑶两个管理系统分别运行，缺乏相应的沟通和资源共享，难以实现各种医疗保险的统筹安排和协调发展，更不利于医疗保险关系的转移和衔接； ⑷卫生行政部门作为医疗机构的主管部门，同时又监管新农合制度的运行，很难对医疗机构的违规和不当行为进行及时有效的监督管理。［5］

三、对策建议

实现基本医疗保障关系的转移接续， 对于统筹城乡医疗保险保障制度，维护参保人的合法权益，促进劳动力资源的优化配置，具有十分重要的意义。针对医疗保障关系转移接续中所存在的问题，笔者认为，要实现医疗保障关系的顺利转移， 必须在加强理论研究的基础上，对有关的问题予以进一步的细化和明确，并在以下几个方面实现突破：

⒈承认参保人在异地的职工医保缴费年限。 医保关系转移难的主要因素之一就是缴费年限的处理问题。当前，与劳动力流动的趋势相适应，医保关系转移的一个重要特点就是参保人将医保关系从中西部地区转入东部沿海地区、从欠发达地区转入发达地区，而影响这一转移过程的最大障碍就是参保人在转出地的参保缴费年限能否被转入地认同， 转出地和转入地的缴费年限能否累计计算的问题。因为在属地管理、地方统筹的模式之下，按照各地的政策规定，参保职工只有累计缴费达到一定年限， 才能在退休以后免费享受医保待遇。显然，如果转出地的缴费年限不被认同，不能累计计算，将对参保人医保的权益产生一定的损害，也意味着参保人只有通过延长缴费年限或者补缴费用等其他手段才能享受到退休后的医保待遇， 这无疑也加重了参保人的负担。但另一方面，如果转入地无条件地承认参保人在转出地的缴费年限， 在转出地不转移统筹基金的情况下，不仅会加重转入地的财政负担，还可能会导致参保人的趋富行为， 即从医保水平低的地区流向医保水平高的地区。

显然， 是否认同缴费年限不仅影响到参保人的退休权益，同样也会增加转入地的经济负担。笔者认为，处理这一问题的基本原则应该是最大限度地维护参保人的权益，承认参保人在转出地的缴费年限。虽然这样的处理办法有可能会加重转入地的负担， 但随着人口老龄化步伐的加快，劳动力的供给日趋短缺，在民工潮逐渐为民工荒所取代的新形势下， 劳动力资源将成为推动地方经济发展的最重要资源， 劳动力资源的争夺也将日趋激烈。 承认参保人在异地的缴费年限虽然会使转入地在短期内承受了经济上的负担， 但从长期来看，必将吸引外地劳动力到本地就业，从而推动本地经济发展；相反，不承认参保人在异地的缴费年限则是一种目光狭隘的短视行为。

⒉正确处理参保人在新农合、 城镇居民医保的缴费年限问题。当前，随着我国城市化进程的加快，劳动力流动的另一个重要特点就是大量的农村剩余劳动力、失地农民和农村学生从农村流入城市就业；同时，绝大多数城镇居民也会以不同形式就业。 上述在城市就业的人员都需要将新农合、 城镇居民医保转入职工医保。然而，职工医保与新农合、城镇居民医保三者的区别就在于前者不仅享有当期权益， 而且还享受退休权益，而后两者则只享有当期权益，不享有退休权益。因此，在将新农合、城镇居民医保转入职工医保时就产生了一个重大的问题，即参保人在新农合、城镇居民医保的参保缴费年限能否被转换成职工医保的缴费年限。由于国家对这一问题缺乏明确规定，各地基本上都是采取否定的态度。 由于职工医保的保障水平高于新农合和城镇居民医保的保障水平， 且职工医保不仅享有当期权益，还享有退休权益，如果维持现状，必将影响到参保人参加新农合、城镇居民医保的积极性，进而影响到新农合和城镇居民医保的扩面工作和基金平衡。解决这一问题有如下几个可供选择的办法：⑴将新农合和城镇居民医保的缴费年限视同职工医保的缴费年限，但须由参保人补缴相应年度新农合、城镇居民医保与职工医保筹资水平的差额； ⑵根据相应年度新农合、城镇居民医保与职工医保筹资水平的差额，将新农合、 城镇居民医保的缴费年限按一定比例折算为职工医保的缴费年限； ⑶根据参保人参加职工医保时间的长短，按比例享受退休权益。当然，从统筹城乡医疗保险制度的目标出发， 最彻底的解决办法无疑是重新设计新农合和城镇居民医保制度，赋予新农合、城镇居民医保参保人以退休权益，在目前难以实现的情况下，补缴和折算也不失为一种权宜之计。 而在确定不同制度的折算率时， 采用统筹缴费替代率作为折算标准是一个较为理想的办法。 所谓统筹缴费替代率是指在医疗保险费中计入统筹基金的部分占统筹范围内参保人平均收入的比例。按照该标准，新农合、城镇居民医保的统筹缴费替代率较低，享受的医保待遇水平低，而职工医保的统筹缴费替代率较高，享受的医保待遇水平高。由于该标准兼顾公平与效率，能够较好地实现新农合、城镇居民医保、职工医保之间缴费年限的合理折算。［6］

⒊妥善协调地区间的利益关系。 医保关系转移难的重要原因之一就是转出地与转入地的利益关系不平衡，因此，妥善协调转出地与转入地的利益关系无疑是解决医保关系转移难的有效途径之一。当前，在无法实现职工医保全国统筹的情况下， 协调职工医保转出地与转入地之间的利益关系有两种可供选择的办法：⑴将由用人单位缴费所构成的统筹基金分成两个部分，一部分用于当期参保人医疗费用的支付， 以体现医疗保险的当期权益； 另一部分用于支付职工退休后的医疗费用，以体现医疗保险的退休权益，参保人转移医疗保险关系时，将该部分基金随同转移。这种方法的优点是能够适当地平衡转出地与转入地之间的利益关系，且与《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》 的相关规定相一致， 从而也易于为各地区所接受。 缺点是如何合理划分当期权益和退休权益的比例难度较大，且每次转移职工医保关系都要分割权益，转移基金，管理成本高。⑵建立省级或中央调剂基金，对一定期限内转入多于转出和转入年龄结构较大的统筹地区给予一定的补偿。具体而言，省级调剂金可以由各个统筹地区上缴和省级财政补贴构成， 用于补贴在省内转移医保关系时转入人数较多或者转入年龄结构较大的统筹地区。 中央调剂金可以由中央财政补贴或者从全国社会保障基金中提取， 用于补贴跨省转移医保关系时转入人数较多、转入年龄结构较大的统筹地区。两相比较，第二种办法更为简便、可行，实现的难度相对较小。［7］

⒋实现医保待遇的无缝衔接。新农合、城镇居民医保转入职工医保的， 由于新农合和城镇居民医保实行按年度缴费， 在转移医保关系时不可能将所缴费用退还给本人， 但应取消转入地职工医保待遇等待期的规定，从缴纳职工医保费用的次月起享受职工医保待遇，在转移过程中发生的医疗费用， 可由新农合或者城镇居民医保解决， 也可通过补缴职工医保费用由职工医保解决。职工医保转入职工医保的，取消转入地职工医保待遇等待期的规定， 从缴纳职工医保费的次月起享受职工医保待遇，在转移过程中所发生的医疗费用，既可通过在转入地补缴医保费用的方式予以解决， 也可通过参加灵活就业人员医保的方式解决。［8］

⒌加快城乡医疗保险统筹的步伐。 新农合制度自2003年在全国部分地区试点以来，覆盖范围逐步扩大，政策框架、运行机制逐步健全。通过对新农合的性质进行分析可知，新农合已经不是传统意义上的合作医疗，其呈现出与城镇居民基本医疗保险越来越多的相似性：⑴在适用范围上，新农合与城镇居民医保分别覆盖农村居民和城镇非就业居民， 参保人都是无业居民或非正规就业者，收入水平较低。⑵在筹资机制上，新农合与城镇居民医保的基金皆由家庭缴费与政府补贴构成，个人缴费水平与政府补贴水平基本一致，且参保人只享有当期权益，不享有退休权益。⑶在待遇水平上，新农合与城镇居民医保都只承担参保人的住院和门诊大病医疗费用，两者都设置了起付标准、支付比例和最高支付限额，且逐步推行门诊统筹。⑷在医疗服务管理上，两者都实行“三二一”管理，即药品、诊疗项目、医疗服务设施等三个目录， 医疗机构和零售药店的两个定点以及一个费用结算办法。［9］当前， 统筹城乡医疗保险，不仅是统筹社会经济发展、体现社会公平主义、促进我国基本医疗保险制度可持续发展的需要， 而且也具备了充分的思想基础、经济基础及制度基础。［10］笔者认为，统筹城乡医疗保险，应该采取两步走的战略：首先，整合新农合和城镇居民医疗保险，将两者合并为统一的城乡居民医疗保险，在统一管理的基础上，设置不同的缴费档次， 让城乡居民根据自己的经济能力和意愿，选择不同的缴费档次，享受不同的待遇水平。［11］实施城乡居民统一的医疗保险制度， 不仅能够使农村居民得到更多实惠，有效避免重复参保、重复补贴现象，而且还能够彻底消除同一地区参保人在城乡之间流动的制度障碍， 实现同一地区内居民城乡流动医保关系的无缝衔接。其次，随着我国城乡居民收入水平的不断提高和政府财政收入的不断增加， 在提高城乡居民的缴费水平，加大政府补贴力度的基础上，逐步缩小城乡居民医保和职工医保的筹资水平， 消除城乡居民医保与职工医保的制度差异， 最终实现城乡居民医保与职工医保制度的统一和医保关系的“全国漫游”。

［1］刘玉娟.医疗保险转移接续问题的思考［J］.开放导报，2011，（10）：85－88.

［2］王川.基本医疗保障关系转移接续的困境与探索［J］.卫生经济研究，2011，（09）：19－20.

［3］梁金刚.流动人口基本医疗保险关系转移接续方略［J］.中国医疗保险，2011，（04）：29－31.

［4］杨宜勇，朱小玉.医保关系转移接续为何比养老保险难［J］.中国医疗保险，2011，（04）：23－25.

［5］胡宏伟，李扬，郑丽莎.统筹城乡基本医疗保险体系实现路径分析［J］.社会保障研究，2010，（01）：16－22.

［6］ 曾乔林. 城乡不同医保制度如何 “转接”［J］. 中国社会保障，2010，（10）：80－81.

［7］ 王宗凡. 医保关系转移难的症结与出路 ［J］. 中国社会保障，2011，（03）：76－78.

［8］陈德贤.医保转续四大问题须探讨［J］.中国社会保障，2011，（06）：78－79.

［9］熊先军，孟伟.医保城乡统筹势在必行［J］.中国社会保障，2011，（08）：76－77.

［10］王东进.加快基本医疗保险城乡统筹的步伐［N］.人民日报，2012－05－15（7）.

［11］何文炯，杨一心.医疗保险关系转移接续的困境与对策［J］.中国医疗保险，2010，（04）：14－16.