急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭急诊抢救30例分析

赵八士

（云南省迪庆香格里拉人民医院急诊科 云南 迪庆 674400）

有机磷农药为一种杀虫剂，应用范围较为广泛，在我国农业生产中发挥了重要作用，但基层医院中，因使用不当或自服导致中毒的患者时有发生，其中口服中毒占有较高比例，若未采取有效措施积极救治，极易诱发呼吸衰竭，对患者的生命构成严重威胁［1］。本次研究选择的对象共30例，均为我院2010年3月至2013年2月收治的急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭的患者，均采用急诊机械通气治疗，回顾临床资料，现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料：本次研究选择的对象共30例，男9例，女21例，年龄17－73岁，平均（36．2±1．4）岁。均与AOPP诊断标准符合（血胆碱酯酶活性降低；伴有肺及脑水肿、肌束震颤、瞳孔缩小等胆碱能神经兴奋的表现；呕吐物或／和呼吸有蒜臭味；有明确服药史）；并符合《内科学》（第七版）相关呼吸衰竭诊断标准。均为经口服入农药中毒，中毒量40－550ml，服毒至急诊救治时间均＜1．5h。甲拌磷中毒3例，乐果中毒9例，敌敌畏中毒4例，甲胺磷中毒14例。心跳骤停2例。

1．2 方法：①基础急救方案：入院后即对患者行彻底洗胃操作，早期取胆碱酯酶复能剂氯磷定应用，并用阿托品至阿托品化，密切监测病情，依据机体情况及胆碱酯酶活性取胆碱酯酶复能剂应用，对阿托品化加以维持，行积极祛痰、抗感染治疗，并纠正酸碱失衡、水电解质紊乱，彻底清除气道分泌物，行必要营养支持，对急性肾衰竭、消化道出血、脑水肿加以预防。对心电图、血气分析、血氧饱和度（SpO2）及生命体征等各指标变化行动态观察。②机械通气：迅速行人工气道建立，均行经口插管操作，48h后均转为气管切开。应用辅助／控制方式或控制方式通气，对无低血容量及循环衰竭而伴急性肺水肿的患者，设置呼气末正压值为3－10cmH2O，适当加用，呼吸频率设置为12－20次／min，潮气量设置为6－12ml／kg，一般将吸气浓度设置为0．40－0．50，但患者行插管术后吸氧深度在最初1－2h曾＞0．90，后渐降至0．40－0．50，设置气道压力报警下限为5cmH2O，上限为50cmH2O。加强上机后的密切观察，烦躁者可取地西泮应用，以起到镇静效果，将气道充分湿化，分泌物及时吸除，必要时取0．9%氯化钠溶液＋糜蛋白酶雾化，以稀释痰液，加快排出，1－2 次／d。加强床边胸片、呼吸、动脉血气分析、经皮氧饱和度、血压水平、心率等的监测，呼吸机参数依据具体情况调整。③撤机指征：胆碱酯酶活力＞40%，患者神志情楚，血氧饱和度（SaO2）＞90%，恢复自主呼吸，PaO2＞60mmHg，咳痰有力、心率及血压水平平稳，即可撤机。间断行撤机操作，停机时间渐进增加，若患者意识改变、明显紫绀，呼吸频率改变，机械通气需立即恢复，加强呼吸功能锻炼，病情稳定，机械通气停用24min后，可行拔管操作。

1．3 统计学分析：统计学软件采用SPSS13．0版，组间计量数据采用±s）表示，计量资料行t检验，P＜0．05差异有统计学意义。

2 结果

本组30例患者中，成功抢救27例，占90%；放弃治疗2例，占6．7%；死于多器官功能衰竭综合征1例，占3．3%。机械通气后PaO2指标及SpO2指标与通气前比较明显改善，差异有统计学意义（P＜0．05）。均无机械通气相关并发症发生。见表1。

3 讨论

研究显示，患者在急性有机磷农药中毒后，若取足量胆碱酯酶复能剂及阿托品早期应用，迅速将毒物清除，患者多可康复出院。但中毒为重度时，全身重要器官功能均可被损害，且病情进展迅速，危重，易诱发呼吸衰竭、循环衰竭、脑水肿，其中，呼吸衰竭是首要的诱导中毒患者死亡的因素，通常在循环衰竭前发生，患者尚未阿托品化或难以阿托品化时即已死亡，积极采用机械通气方案，可争取抗病毒药物应用救治的时间，最大程度的挽救患者生命，降低死亡率［2］。

表1 两组机械通气前后相关指标比较（±s）

表1 两组机械通气前后相关指标比较（±s）

注：＊与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

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急性有机磷农药中毒合并发生呼吸衰竭的机制为：①中毒发生后，胆碱酯酶所具有的抑制作用诱导出现M 样症状，分泌物于呼吸道积聚，支气管平滑肌收缩，引起通气下降，肺水肿，出现换气功能障碍［3］。且神经末梢聚集大量Ach，造成传导阻滞在神经肌接头发生，进而有N 样症状出现，但此症状由兴奋状态向抑制状态转变时，可造成呼吸肌麻痹，肌无力，此外，呼吸肌因有机磷毒物的作用，易发生炎性损伤，造成外周性呼吸衰竭发生。②血脑屏障进入有机磷农药后，呼吸中枢易被麻痹，而诱导中枢性呼吸衰竭形成［4］。③病情进展过程中，急性胆碱能危象呈消失表现后，出现中间综合征，以肌无力为最突出表现，尚无明确机制，多认为与乙酰胆碱酯酶活性被抑制，大量在突触间隙内蓄积的乙酰胆碱于突触后膜上的N2受体持续作用，对过度兴奋的突触后神经肌肉接着功能抑制相关。④有机磷农药中毒后期，对脑、心脏、肾脏、肺等均有一定毒性损害，患者多有多发性器官衰竭的风险因素存在，呼吸衰竭随时可能诱发［5］。故需强调此类患者早期机械通气的重要性，呼吸衰竭一旦发生，即需行机械通气法治疗，以免使救治时间延误，导致脑部过长时间缺氧，脑复苏效果欠佳等。行机械通气的同时，调置呼吸末正压适当应用，可使肺泡水肿减轻，使通气血流比例和肺泡弥散功能改善，肺内分流减少，使肺顺应性及氧合均明显改善［5］。应用呼吸末正压，可降低心排血量，减少回心血量，增加胸内正压，故需对血容量进行补充，以对回心血量的不足加以代偿［6－9］。应用呼吸末正压时，初始需为低水平，渐加至合适水平，以维持最佳的治疗效果。本次研究结果显示，本组30 例患者中，成功抢 救27 例，占90%；放弃治疗2 例，占6．7%；死于多器官功能衰竭综合征1 例，占3．3%。机械通气后PaO2指标及SpO2指标与通气前比较明显改善，差异有统计学意义（P＜0．05）。均无机械通气相关并发症发生。

综上，急性有机磷农药中毒合并呼吸衰竭发生的患者，需加强急诊救治，积极行机械通气治疗，可提高抢救成功率，降低死亡率，改善预后，具有非常积极的临床意义。

［1］ 庄荣，林孟相，孙万权．机械通气治疗急性有机磷中毒并发呼吸衰竭［J］．中国基层医药，2009，16（5）：793－794

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［5］ 陆再英，钟南山．内科学［M］．第7版，北京：人民卫生出版社，2008，925－932

［6］ 张文武主编．急诊内科学．北京：人民卫生出版社，2000，496

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