通心络对心力衰竭患者左室重构及心率震荡的影响

张宜春

慢性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床综合征，是各种因素造成心肌损伤、心脏功能减退最后导致心脏结构发生变化，其中心室重塑是心衰发展的基础。本文旨在研究通心络治疗慢性心力衰竭患者前后心率震荡和血浆脑钠肽变化规律，以探讨通心络对慢性稳定性心衰患者心肌重构和心率震荡的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009 年2 月～2011 年3 月我院心内科住院或门诊确诊为老年慢性心衰患者55 例为通心络组，男29 例，女26 例;平均年龄(61.52 ±7.89)岁。心功能(NYHA 分级)Ⅳ级。病程2～17 年，平均(8.63 ±4.27)年。病因:缺血性心肌病25 例，扩张型心肌病14 例，高血压心脏病11 例，风湿性心脏病5 例。入选标准:接受动态心电图、超声心动图及血浆脑钠肽检查，所有患者接受常规治疗。排除:基本心律非窦性心律者，心房颤动，心房扑动，Ⅱ度以上窦房或房室阻滞，电解质紊乱及其他重要脏器疾病、记录数据不足者。对照组由我院体检中心提供30 例同期体检且否认心脏病史人员，男17例，女13 例，平均年龄(62.13 ±6.94)岁。2 组性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 检查方法 入院后24 h 内佩戴美高仪公司生产的HRT检测动态心电记录仪，应用Holter 12 Top Version 软件分析受检者HRT 指标(TO 和TS)。TO 计算是室早代偿间期后的前2 个窦性心律的RR 间期均值，减去室早偶联间期前的2 个窦性心律的RR 间期均值，二者之差再除以后者的结果。TS 计算是测定VPCs 后的前20 个窦性心律的R －R 间期均值，以R-R 间期值为纵坐标，以R－R 间期的序号为横坐标，绘制R－R 间期值的分布图，用任意连续5 个序号的窦性心律的RR 计算并做出回归线，其中正向的最大斜率为TS 的结果。TO中性值为0，TS 中性值为2.5 ms/RR 间期［1］。采用美国通用公司LOGIQ400MD 彩色多普勒超声心动图仪，标准法测量左室射血分数(LVEF，%)，取胸骨旁左室长轴切面测量左室舒张末内径值(LVEDD，mm)，探头频率3.5 MHZ。血浆脑钠肽检测:美国雅培公司AXSYMO 全自动化学仪，双单克隆抗体微粒子酶免疫(MEIA)法测定，正常值为0～300 pg/ml。

1.3 治疗方法 通心络组给予常规抗心衰治疗，酌情给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等抗心衰药物治疗的基础上加用通心络胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司生产)4 粒，每日3 次，30 d 为1 疗程。

1.4 疗效标准 根据卫生部颁布的《新药临床研究指导原则》标准判定。显效:心功能改善2 级或以上;有效:心功能改善1 级;无效:心功能改善不足1 级或加重。

1.5 观察指标 患者入院治疗前后均测TO，TS，LVEF，LVEDD 及BNP 变化，用药前后做血、尿常规、肝、肾功能检查;用药期间观察症状(胸闷、气短、腹胀)、体征(颈静脉怒张、紫绀、水肿等)，记录心律、心率、血压;治疗30 d 后评定疗效。根据疗效判定结果分为显效组和有效组。

1.6 统计学方法 所有数据均用SPSS13.0 软件包进行统计分析。计量资料采用±s 表示，组间比较用t 检验。计数资料应用χ2检验，多组间比较用方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 通心络组疗效判定 通心络治疗后心功能改善情况:显效19 例，占34.55%;有效33 例，占60.00%;无效3 例，占5.45%;总有效率为94.55%。

2.2 2 组HRT 及相关指标比较 通心络组TO，LVEDD，BNP明显高于对照组，TS，LVEF 明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0. 01)。通心络组治疗前后TO、TS、BNP、LVEF、LVEDD 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2 组治疗前后HRT 及相关指标比较(±s)

表1 2 组治疗前后HRT 及相关指标比较(±s)

注:与对照组比较ta =4.0347，P ＜0.01;tb =4.1936，P ＜0.01;tc =4.2759，P ＜0.01;td =4.4613，P ＜0.01;te =3.7993，P ＜0.01;与治疗前比较t#a =2.3755，P ＜0.05;t#b =2.3977，P ＜0.05;t#c =2.7709，P ＜0.05;t#d =1.8552，P ＜0.05;t#e =1.6530，P ＜0.05。

2.3 有效和显效HRT 及相关指标比较 见表2

表2 有效和显效HRT 及相关指标比较(±s)

表2 有效和显效HRT 及相关指标比较(±s)

2.4 不良反应 通心络组治疗期间出现恶心、呕吐3 例，血压轻度下降1 例，经药物减量处理后自行消失。治疗前后血常规、肝肾功能无明显改变。

3 讨论

近年来研究表明，在心室重塑的过程中，存在着神经内分泌激活，迷走神经受抑制，交感神经兴奋。这些神经内分泌因子刺激心肌纤维化，促进了心肌重构，进一步改变了衰竭的心脏结构，加重心功能恶化，导致心律失常特别是恶性心律失常，心脏猝死等心血管事件增加，形成恶性循环［2］。

本研究表明通心络组患者HRT 比对照组明显减弱，即TO升高，TS 降低;BNP 比对照组显著升高。心率震荡现象发生机制未完全清楚，最重要的机制目前认为是压力反射机制，交感神经和迷走神经对心率震荡的影响是通过室早发生后血压的双相改变来实现的［1］。心率震荡现象的变化主要是心脏自主神经功能受损，存在交感神经系统的激活和压力反射敏感性下降。在心力衰竭患者中HRT 的变化存在一定规律，HRT 不仅可以作为判断慢性心衰病情严重程度的指标，而且是预测慢性心衰患者预后的指标［3］。血浆脑钠肽是一种心脏内分泌激素，主要由心室肌细胞合成、分泌。心肌缺血、坏死、损伤，心室壁张力增加及容量负荷过重等均刺激BNP 的合成，血浆中BNP 的浓度随之升高［4］。BNP 已成为客观评价CHF 患者心功能的重要指标［5-6］，BNP 持续升高则表明心衰进行性加重。

目前ACEI、利尿剂、β 受体阻滞剂已作为心力衰竭的标准治疗，但临床上一些慢性心衰患者对此治疗不敏感，特别在难治性心力衰竭终末期更为棘手。祖国医学认为，心力衰竭病理基础为心气心阳亏虚，水饮、痰浊、瘀血乃标实之证候，属心悸、水肿、喘证等本虚标实之证，其治则应以益气活血。通心络的君药为人参，臣药是水蛭、全蝎，佐药为蝉蜕、土鳖虫、赤芍、蜈蚣。全方具有化瘀通络、益气活血的功效，治疗慢性充血性心力衰竭，可取得标本兼治的效果。现代药理实验证实［7］，通心络胶囊能明显改善心脏泵血功能，增强心肌收缩力;扩张冠状动脉，增加冠脉血流量;降低全血黏度，抑制血小板聚集;改善心肌的供血供氧，从而改善心功能。因此，我们引入BNP 作为心脏内分泌激素指标，HRT 作为无创的心电学指标联合评价通心络治疗慢性心衰的疗效，能否为心脏再同步治疗(CRT)赢得关键的时间窗。

陈伟等［8］报道，通心络胶囊可以在一定程度上靠调控β受体密度，增加心肌细胞环腺苷酸(cAMP)的含量，减轻心室重构，以改善心脏的舒缩功能。本研究发现，通心络治疗CHF患者后，BNP 明显下降，TO 明显降低，TS 明显升高，即通心络可以改善CHF 患者心率震荡现象，心功能有所恢复，通心络短期临床总有效率达94.55%。这表明CHF 时由于心排量减少，通过压力感受器的反射使交感神经活性增强，可使体内儿茶酚胺水平增高，将导致β 受体下调及失敏，引起心肌损害，加速心肌细胞凋亡。目前认为心肌细胞凋亡是晚期心衰的原因之一［9］。本研究显示，通心络在短期内即可改善心力衰竭患者的心室舒张和收缩功能、降低心室舒张压，从而自主神经紧张性得以调节，TO，TS 随之改善。通心络可能有抑制神经体液激活的作用，其机制可能为:通心络抑制基质金属蛋白酶(MMP)－9，减少细胞外基质(ECM)中胶原的含量，逆转心肌纤维化［10］;通心络作为NO 供体，扩张外周和冠脉血管、降低心脏射血阻抗和心肌氧耗量、减轻心脏前后负荷，改善心功能［8］，并且HRT 在短期(30 d)内即反映出这种差别。

本研究进一步发现，CHF 组内显效组与有效组相比BNP下降，TS 明显上升，TO 也显著降低，说明HRT 不仅与CHF 有关，而且与CHF 的心功能息息相关，这与文献报道一致［3］。本研究显示通心络用药后起效时间早，临床症状改善快，此外，治疗后心功能指标亦明显改善，主要表现在LVEF 增加，LVEDD 缩小。逆转心肌重构可能是通心络临床效益最重要的机制，减少心肌细胞内cAMP 降解，增强心肌收缩，加速心肌舒张;通心络长期治疗心衰后心肌重量减轻，心室形状趋向正常，出现心肌重构的逆转［8］。

因此，在慢性心衰治疗期间，我们可以联合监测BNP 和HRT，通过BNP 及HRT 量化指标来评定药物疗效，利于临床医师及时采取干预措施，制定个体化的治疗方案。对于慢性心力衰竭患者，应用通心络是合理而有效的选择，并且在此基础上行三腔起搏治疗改善预后，可以降低心衰患者心脏事件的发生率，以期治疗进展性慢性心力衰竭。本研究不足是样本量较少，有待大样本多角度长期随访。

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