十二指肠乳头癌致急性胰腺炎2例并文献复习

冯 春

急性胰腺炎是由于胰酶的不正常激活而导致胰腺实质的自身消化和损伤。主要病因为胆道系统疾病、饮酒、腹部手术和创伤以及药物等。而十二指肠乳头癌临床较罕见，由此引起的急性胰腺炎就更为罕见。本文将描述由十二指肠乳头癌导致急性胰腺炎2 例，以引起临床医师对急性胰腺炎这一少见病因的重视。

1 病例介绍

病例1 患者男，68 岁。因“腹胀伴上腹疼痛1 d”于2012年1月10日收人院。患者于入院前1 d 晚餐后出现腹胀伴上腹部持续性隐痛，腹痛不剧烈、能忍受，无后腰背部放射痛，腹痛与体位无关，无呕吐、腹泻、发热，门诊化验血淀粉酶、脂肪酶。结果提示:血清淀粉酶186 U/L(正常值30～110 U/L)，血脂肪酶1 637 U/L(正常值23～300 U/L)。门诊拟“急性胰腺炎”收住院。回顾病史:患者曾于2010年2月因类似症状入住我院，诊断为“重症急性胰腺炎(胆源性)”，治愈后出院。2011年9月类似症状再发，来我院门诊查血淀粉酶、脂肪酶明显升高而再次住院，诊断“轻症急性胰腺炎(胆源性)”治愈后出院。此次入院查体:神志清，皮肤巩膜轻度黄染，心肺未及明显异常，腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛，余无异常。查血常规:WBC 5.1 ×109/L，中性粒细胞0.74。血生化示:总胆红素:67.18 μmol/L，直接胆红素:31.8 μmol/L，谷丙转氨酶314 U/L，谷草转氨酶193 U/L，碱性磷酸酶298 U/L，谷酰转肽酶1124 U/L，血CA-199:58.3 U/ml。上腹部CT 提示:肝脏钙化灶，胆囊扩大，胆总管扩张。MRCP 提示:胆道系统低位梗阻，梗阻层面在胰头平面，胆囊炎、胆囊管小结石可能，肝右叶钙化灶，胰腺边缘毛糙。经禁食、抑酸、抗炎、抑酶、补液等治疗后症状缓解较快，血清淀粉酶、脂肪酶正常。为明确胆道系统梗阻原因，在症状缓解后给予胃镜检查提示:食管距门齿29～31 cm 处黏膜呈局限性扁平隆起，边界清楚，表面糜烂，胃黏膜未见糜烂、溃疡及占位，进镜至十二指肠乳头处见乳头呈菜花样隆起，表面糜烂，质地脆，易出血。诊断:十二指肠乳头癌?食管癌?并分别对2 处病灶做病理活检。2 d 后病理报告示:十二指肠乳头腺癌;食管鳞状细胞癌。后患者家属要求外院手术治疗，失访。

病例2 患者男，71 岁。因“上腹疼痛半月伴纳差”于2012年1月25日入院。患者于入院前半月无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，间有阵发性加剧，无后腰背部放射痛，疼痛与体位无关，无呕吐、腹泻、发热，伴纳差。于社区医院服用中药汤剂，效果欠佳。于我院门诊拟“腹痛待查”收住院。回顾病史:既往“高血压、2 型糖尿病”10 余年，因胆囊结石行胆囊切除术3年。此次入院查体:神志清，皮肤巩膜无黄染，心肺未及明显异常，腹平软，中上腹及右上腹轻压痛，无反跳痛，余无异常。查血常规:WBC:13.76 ×109/L，中性粒细胞0.80。血生化示:总胆红素:10.67 μmol/L，直接胆红素:0.60 μmol/L，谷丙转氨酶39 U/L，谷草转氨酶48 U/L，碱性磷酸酶647 U/L，谷酰转肽酶469 U/L，葡萄糖:9.28 mmol/L，血淀粉酶664 U/L(正常值30～110 U/L)，血脂肪酶2 678 U/L(正常值23～300 U/L)，血CA-199:2 496.5 U/ml，上腹部CT 平扫提示:肝内外胆管扩张、积气，胰腺显示饱满、边界模糊，肝内低密度影，双肾囊性病灶。上腹部CT 增强提示:胰头及肝门部占位性病灶伴胆道系统高位梗阻，考虑肿瘤性病变，肝脏及双侧肾脏多发囊肿。经禁食、抑酸、抗炎、抑酶、补液等治疗后症状缓解较快，血清淀粉酶、脂肪酶正常。为明确胆道系统梗阻原因，在症状缓解后给予胃镜检查提示:进境至十二指肠降部见大乳头明显肿大，表面充血糜烂。诊断:十二指肠乳头癌?并于十二指肠大乳头处病灶做病理活检。2 d 后病理报告示:“十二指肠乳头部”乳头状腺癌。于上海中山医院行胆道支架内引流失败，后于我院行经皮肝穿刺胆道外引流。现患者一般情况可，胰腺炎未复发。

2 讨论

近年来，随着影像技术和胃镜、十二指肠镜的广泛应用，十二指肠乳头癌的诊断率明显提高，由于易引起胆管梗阻，因此黄疸成为其最常见的临床表现，且由于乳头癌组织溃烂、坏死脱落，使胆道梗阻得到暂时缓解，出现黄疸波动。胆胰管梗阻易引起腹胀、腹痛。胆管梗阻易继发胆道感染，引起发热。因此，十二指肠乳头癌的临床表现以阻塞性黄疸(84%)、腹痛(59%)、胆管炎并发热(52%)［1］。以急性胰腺炎为主要表现的十二指肠乳头癌很少见。国内徐爱娜等和吴新军等分别报道了十二指肠乳头癌导致急性胰腺炎的病例［2-3］，前者为1 例轻症急性胰腺炎患者，后者报道了3 例重症急性胰腺炎患者。陈幼祥等曾报道4 例患者，其中2 例为复发性胰腺炎［4］。廖专等亦曾报道过相似的病例［5］。提示十二指肠乳头癌不仅能导致急性胰腺炎，还可能使胰腺炎症反复发作。十二指肠乳头癌出现胰腺炎的临床表现，其原因可能为:(1)胆胰管并行开口于乳头，呈“V”形者占50%［6］，由于十二指肠乳头肿瘤阻塞胆管、胰管的共同开口，可使胆汁逆流入胰管;(2)肿瘤增大，侵及胆管、胰管及胰腺组织，使胰管排空不畅，胰管增粗。二者均可使胰管内压增高，致胰腺腺泡破裂，使有高度活性的胰蛋白酶进行“自我消化”致胰腺炎。本组病例1 以复发性胰腺炎表现为主，CT 及MRCP 均未发现胆胰管明显占位性病变，但CA-199 增高，为明确梗阻原因，我们行胃镜检查并最终诊断为十二指肠乳头癌。例2 患者以轻症急性胰腺炎起病，CT 检查提示胰头、肝门部占位，CA-199 亦明显升高，同样行胃镜检查最终确诊为十二指肠乳头癌。

总结本组病例我们得到几点提示:(1)十二指肠乳头癌可能是急性胰腺炎以及复发性胰腺炎的病因之一，虽然比较少见，但不容忽视。(2)对于急性胰腺炎患者一定要明确其病因及诱因，若MRCP 提示胆道梗阻并有胆汁淤积的血液学变化，尤其是CA-199 增高者更要明确其梗阻病变的良、恶性。CT未证实的病例应充分考虑是否存在壶腹部肿瘤的可能，包括胰管内腺瘤、十二指肠乳头腺瘤甚至乳头癌。(3)国内外学者普遍认为十二指肠乳头肿瘤的早期诊断主要取决于十二指肠镜检查及活组织病理检查［7］。十二指肠镜为侧视镜，观察十二指肠乳头及行ERCP 检查必不可少，但因其操作较复杂，对操作者要求较高，在我国尚未普遍开展。因此，对于十二指肠乳头疾病的诊断，胃镜不失为一种有价值的替代检查手段。

［1］Robertson JF，Imrie CW.Acute pancreatitis associated with carcinoma of the ampulla of Vater［J］.Br J Surg，1987，75(5):395-397.

［2］徐爱娜，毕玉峰.十二指肠乳头癌合并急性胰腺炎1 例［J］.中国社区医师(综合版)，2004，6(15):48.

［3］吴新军，梁劲松，曹文声，等.十二指肠乳头癌并发急性胰腺炎3例［J］.中华消化杂志，2003，23(1):45.

［4］陈幼祥，吕农华.以急性胰腺炎为主要表现的十二指肠乳头癌4例［J］.中华消化杂志，2007，27(4):238.

［5］廖 专，刘鹏霞，袁晋华，等.十二指肠乳头癌致复发性急性胰腺炎1 例并文献复习［J］.中华消化内镜杂志，2006，23(4):281-283.

［6］Kumar M，Prashad R，Kumar A，et al.Relative merits of ultrasonography，computed tomography and cholangiography in patients of surgical obstructive jaundice［J］.Hepatogastroenterology1998，45(24):2027-2032.

［7］Menzel J，Poremba C，Diet KH，et al.Tumors of the papilla of vater inadequate diagnostic impact of endoscopic biopsies taken perior to and following sphincterotomy［J］.Ann Oncol，1999，10(10):1227-1237.