滋阴补肾汤治疗肾阴虚型排卵障碍性不孕症30 例*

★ 罗娟珍 洪倩 唐帅莲 (1.江西省中医院 南昌0006;.江西省人民医院 南昌0006;.江西省乐安县人民医院 乐安4400)

不孕症是一种特殊的生殖健康缺陷，它不同于临床上其它疾病，由于其生理、心理因素并存，故常给家庭、社会造成严重影响。调查显示不孕夫妇离婚率是正常人群的2.2 倍。因此，它已成为一个重要的医学和社会问题［1］。不孕症是妇科常见的疾病之一，也是世界性的健康问题。

周士源教授是江西省中医院妇科名老中医专家，从事临床、教学、科研工作近40 年，临证以中医辨证和西医辨病相结合、整体与局部辨证相结合的原则指导临床，在诊疗妇科常见病、多发病、疑难病方面有独特的经验。尤其是对不孕不育的病因病机、临床辨证用药及辅助治疗有有丰富的经验。本研究以周士源教授从肾肝肺三脏入手采用滋阴补肾法治疗肾阴亏虚型排卵障碍性不孕症患者的临床综合疗效、血清性激素水平改善情况、B 超监测卵泡发育及子宫内膜生长情况进行疗效评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012 年4 月－2013 年2 月江西省中医院妇科门诊及住院确诊为肾阴亏虚型排卵障碍性不孕症患者60 例，应用随机数字表法分为治疗组及对照组各30 例。其中治疗组:年龄22 －39 岁，平均(30.1 ±3.8)岁;病程2 －11 年，平均(4.6 ±2.9)年;原发性不孕13 例，继发性不孕17 例。对照组:年龄22 －40 岁，平均(30.9 ±4.1)岁;病程2 －12 年，平均(4.5 ±3.6)年;原发性不孕11 例，继发性不孕19例。2 组患者资料经统计学处理，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

根据WHO 科学小组的建议，原发不孕是指一对夫妇暴露于妊娠危险下(希望妊娠、未避孕、正常性生活)1 年或者1 年以上而未妊娠。继发不孕指既往妊娠过，暴露于妊娠危险1 年或1 年以上未能再妊娠(哺乳期的闭经不计算在内)。

无排卵诊断按中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的“女性不孕症的中西医结合诊疗标准”中无排卵的诊断标准:(1)基础体温连续记录单相3 个月以上;(2)阴道脱落细胞涂片检查无周期性变化;(3)宫颈粘液结晶检查无椭圆体出现;(4)月经前6 天子宫内膜检查无典型分泌期变化;(5)系列B 超监测无排卵征象;(6)血、尿孕酮水平低于黄体期水平;上述6 项中具备3 项即可。

1.2.2 中医诊断标准

中医肾阴亏虚证的诊断标准:参照国家中医药管理局1995 年1 月1 日发布实施的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》拟定诊断标准为:主症:(1)婚后不孕，经行先期，量少色红或闭经;(2)腰膝酸软。次症:(1)头晕耳鸣;(2)五心烦热;(3)口干咽燥。舌脉:舌红、少苔，脉细数。主症必备，次症具备2 项或2 项以上，参照舌脉即可诊断为肾阴亏虚证。

1.2.3 纳入标准

符合以上中西医诊断标准者，年龄在22 －40 岁之间的患者。

1.2.4 排除标准

(1)年龄在22 岁以下或40 岁以上女性。(2)3个月内用过激素类药物者，如避孕药、促排卵药、糖皮质激素等;(3)生殖道畸形、单纯性腺发育不全综合征、先天性卵巢发育不全、席汉氏综合征(缺血、炎症、放射线和手术破坏了脑垂体的功能)、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征等器质性病变;(4)卵巢早衰、卵巢不敏感综合症等高促性腺激素性闭经、垂体促性腺激素低下性闭经、以及恶性肿瘤造成的卵巢组织破坏，放射、手术或炎症对卵巢的损害、高泌乳素血症伴或不伴有垂体占位性病变和卵泡未破裂黄素化综合征;(5)甲状腺、肾上腺等其他内分泌腺功能异常所致者;(6)合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病，精神病患者;(7)因男方因素所致不孕者;(8)不符合上述诊断标准和辨证标准者，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性者。

1.3 治疗方法

治疗组:予周师经验方滋阴补肾汤:北沙参30g、太子参15g、麦冬10g、熟地15g、淮山药10g、枸杞子15、当归15g、紫河车10g、龟板10g(先煎)、山茱萸10g、怀牛膝10g、女贞子10g、旱莲草10g 等。服用方法:以此为基本方，经后加阿胶10g(另烊)，自月经来潮第5 天始，每日5 剂，早晚各5 次，月经第10 天开始经阴道B 超监测卵泡，在卵泡直径达到16mm 以上时加用炮山甲10g。B 超监测排卵后或基础体温升高3 天停用。B 超监测到月经周期第20天，如患者无卵泡发育及排卵，根据B 超结果，调整用药，下个周期继续应用滋阴补肾汤加减。闭经者先用黄体酮针撤药性出血，再按上述方法服药。

对照组:于月经来潮第5 天开始每天服用克罗米酚胶囊50 －100mg，连服5 天。2 个周期后如无优势卵泡可增加至100mg/天，共5 天，个别患者对克罗米酚胶囊抵抗，可延长其服用时间。

疗程:1 个月经周期为一个疗程，共3 个疗程，停药后随访1 年，治疗期间不得服用其它药物。

1.4 观察指标

观察患者综合临床疗效及治疗前后下列指标:(1)内分泌激素测定:有月经来潮者，于月经周期第2 －4 天9 点左右空腹抽取肘静脉血，闭经者用黄体酮针撤药性出血后第2 －4 天9 点左右空腹抽取肘静脉血，测量血清性激素(T、E2、LH、FSH、PRL)5项。(2)经阴道B 超:监测卵泡发育及卵巢排卵情况，从月经来潮第10 天监测，2 天1 次，卵泡直径达到16mm 时每天1 次，直至出现排卵征象:①优势卵泡消失;②卵泡缩小，直径减少5mm 以上;③卵泡形态的改变，见边皱折、不清，内部回声增强;④DougalS 腔出现液性暗区。若无排卵征象出现，则继续监测，测到BBT 上升3 天时为止。测量优势卵泡最大横径和垂直径并记录其平均值，直到受孕。以治疗前1 个月记录数值为治疗前数值，将治疗第3个疗程3 个月的均值作为治疗后统计数值(若已妊娠者以妊娠前1 个月的记录数值为治疗后统计数值)。(3)子宫内膜厚度:当卵泡直径达到15 －18mm 或BBT 最低时，每日LH 试纸监测尿LH 峰至阳性日，并于尿LH 阳性日，经阴道B 超测量子宫内膜厚度。

1.5 疗效判定标准

1.5.1 中医临床症状评分标准

参照国家药品管理监督局2002 年制定的《中药新药临床观察指导原则》(试行)中的中医症候积分标准，对月经不调、腰膝酸软、头晕耳鸣、五心烦热、口干咽燥等主要症状进行分级量化计分。无症状计0 分;轻度计1 分;中度计2 分;重度计3 分。

1.5.2 临床综合疗效判定标准

参照国家药品管理监督局2002 年制定的《中药新药临床研究指导原则》(试行)中药新药治疗月经不调、盆腔炎、先兆流产等的疗效判定标准制定:(1)痊愈:月经恢复正常周期，B 超监测有卵泡发育成熟并出现排卵的超声显像学改变并妊娠。症候积分值减少≥90%。(2)显效:月经接近正常周期，BBT 在3 个月经周期中有1 次出现双相或治疗前无卵泡发育者治疗后B 超监测主卵泡直径＞17mm。症候积分值减少≥66.67%，＜90%。(3)有效:闭经患者经治疗月经3 个月内来潮1 次或BBT 在3个月经周期中有不典型双相改变，或服药期间B 超监测示卵泡发育较治疗前1 个周期最大直径增加5mm 以上。症候积分值减少≥33. 33%，＜66.67%。(4)无效:连续治疗3 个周期，月经未见改变，或是B 超监测无卵泡发育或卵泡发育较治疗前1 个周期最大直径增加但小于5mm。症候积分值减少＜33.33%。

1.6 统计学方法

应用SPSS13.0 统计软件分析。计量资料用t检验，以均数±标准差(¯x ±s)表示;计数资料用χ2检验;等级资料采用Ridit 分析。P ＜0.05 为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 患者综合临床疗效

治疗组与对照组比较:总有效率无明显差异(△P ＞0.05)，痊愈率有显著差异(*P ＜0.05)，见表1。

表1 2 组综合临床疗效比较 例

2.2 2 组治疗前后血清性激素水平变化情况比较

2 组治疗前后E2、LH、FSH 比较有显著差异(*P ＜0.05)，说明2 组均能提高E2、LH、FSH 水平;治疗组治疗后同对照组治疗后2 组E2、LH、FSH 比较有显著差异(△P ＜0.05)，治疗组明显优于对照组。2 组治疗前后PRL、T 比较均无显著性差异(详见表2)。

表2 2 组治疗前后血清性激素水平变化情况比较(¯x±s)

2.3 2 组治疗前后最大卵泡直径平均值及子宫内膜厚度平均值比较

2 组治疗前后最大卵泡直径平均值及子宫内膜厚度平均值比较有显著差异(*P ＜0.05)，说明2 组在卵泡直径平均值及子宫内膜厚度方面均能起明显改善作用;治疗组治疗后同对照组治疗后2 组卵泡直径平均值及子宫内膜厚度比较有显著差异(△P ＜0.05)，治疗组明显优于对照组(详见表3)。

表3 2 组治疗前后最大卵泡直径平均值及子宫内膜厚度平均值比较(¯x±s)

3 讨论

排卵障碍为女性不孕症的主要原因之一，约占25% －35%［2］。排卵功能的健全，主要依赖于下丘脑一垂体一卵巢间的正负反馈的正常调节。它们之间同时存在自上而下的调节和自下而上的反馈调节，下丘脑脉冲式分泌促性腺激素释放激素，作用于垂体，刺激垂体释放卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)，FSH、LH 又作用于卵巢，在卵泡的发育、成熟、排卵、黄体形成和卵巢类固醇的激素分泌中起调控作用。影响了上述中的任一环节，无论是功能性障碍或器质性的损害，均可引起排卵障碍。目前西医学治疗不孕症有多种方法手段，但多美中不足，如对于因排卵障碍而致不孕患者采用药物诱发排卵，如克罗米芬、绒促性素、尿促性素、黄体生成激素释放激素及溴隐亭等。但作为经典的促排卵药克罗米芬临床应用广泛，确存在排卵率高而妊娠率低的问题［3］

中医学认为本病与肾关系密切，肾对生殖功能的影响是通过脑－肾－冲任－胞宫这条轴线进行的，相当于西医学中枢神经系统的下丘脑－垂体－卵巢－子宫间的生殖功能调节。中医药诱发排卵的方法很多，关键在于补益肾阳和填补肾精。现代药理学研究证明，补肾药能调节下丘脑－垂体－卵巢轴之间的平衡，具有促性腺激素样作用，以之治疗女性性激素紊乱的疾病，常能收到与性激素相同或更好而持久的疗效［4］。

周师认为妇人不孕以精血亏虚为本，肾主藏精，肾精不足，癸水不充，精无以生，故不孕。针对肾阴亏虚型不孕多从肾肝肺三脏入手采用经验方滋阴补肾汤，药用北沙参、太子参、麦冬、熟地、淮山药、枸杞子、当归、紫河车、龟板(先煎)、山茱萸、怀牛膝、女贞子、旱莲草等。五行中肺属金，肾属水，肝属木，金生水，水生木。肝肾之阴相互滋生，在肺肾阴虚方面，亦常常互相影响，而至阴虚加剧。故周师在本方中取左归丸和二至丸加减以滋补肝肾，酌加北沙参、太子参、麦冬等养阴润肺，以求金水相生，上下相资。

本研究结果表明采用滋阴补肾汤治疗肾阴虚型排卵功能障碍性不孕疗效较好，其总有效率为83.3%，与促排卵西药克罗米芬(有效率为80%)有同等效，且痊愈率，E2、LH、FSH 激素水平，卵泡直径平均值及子宫内膜厚度明显优于克罗米芬。提示滋阴补肾汤能提高肾阴虚型排卵障碍性不孕症患者E2、LH、FSH 激素水平;促进卵泡发育、内膜增厚，调节内分泌，提高治愈率，值得临床推广。

［1］张燕，杨菁，毛宗福. 不孕症及其影响因素的流行病学研究概况［J］.生殖与避孕，2005，25(9):570 －575.

［2］乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:351.

［3］李红真，乔杰，甄秀梅.重新评价克罗米芬在促排卵治疗中的作用［J］.生殖医学杂志，2008，17(6):428 －430.

［4］邓高丕，中西医妇科新理论新技术［M］.北京:人民军医出版社，2002:245.