活血化瘀中药联合腹腔镜对轻型子宫内膜异位症不孕患者机体氧化应激状态的影响

★ 吴述芬 (广东省广州市白云区石井人民医院 广州510430)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是一种以生长功能正常的子宫内膜出现在宫腔以外其他部位为特征的雌激素依赖性妇科常见病，其发病率约为6% -10%，且呈逐年上升趋势，而育龄期是其高发年龄［1-2］，在不孕症及慢性盆腔痛的妇女中，发病率可高达35% -50%［3］。其具有病程长、治愈率低、复发率高等特点，对患者的生育功能可造成很大的伤害，给妇女的身心健康带来了很大的影响。为此，我院采用丹术消异方联合腹腔镜手术治疗轻型子宫内膜异位症合并不孕患者，并取得了较好的临床疗效。本文拟从机体氧化应激状态的角度探讨活血化瘀中药联合腹腔镜对轻型子宫内膜异位症不孕患者的影响，旨在从多角度阐明活血化瘀中药联合腹腔镜治疗轻型子宫内膜异位症不孕的作用机理，为治疗轻型子宫内膜异位症不孕的新药研制提供理论基础与科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年11 月-2011 年11 月在广东省广州市白云区石井人民医院及广东省第二中医院经腹腔镜术后证实为轻型子宫内膜异位症的不孕患者120 例，并随机分为治疗组和对照组各60 例。其中治疗组年龄22 -35 岁，平均(28.5 ±3.7)岁;病程3个月-5 年，平均(3.6 ±1.2)年;月经周期27 -32天，平均(29.8 ±2.4)天。对照组年龄23 -37 岁，平均(29.1 ±3.9)岁;病程2 个月-4 年，平均(3.2±1.5)年;月经周期28 -34 天，平均(30.3 ±2.9)天。所有患者月经周期均规律，均符合美国生育协会(AFS)1985 年修订的子宫内膜异位症评分标准［4］中I ～II 期的病变程度划分标准。2 组患者一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

子宫内膜异位症腹腔镜检查诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［5］中的相关诊断标准，包括腹腔镜、病理及中医诊断标准;不孕症的诊断标准参照《妇产科学》［1］中的相关诊断标准。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 (1)符合上述诊断标准者;(2)年龄20 -40 岁;(3)经腹腔镜证实为轻型子宫内膜异位症者。

1.3.2 排除标准 (1)不符合上述诊断标准者;(2)原发性痛经，或由其他原因导致的痛经或盆腔包块、结节者;(3)生殖器官肿瘤，或其他局部或全身性恶性肿瘤者;(4)合并子宫肌瘤或子宫腺肌病、子宫腺肌瘤者;(5)排卵障碍、输卵管阻塞、男方精液异常、免疫因素、生殖器发育异常等导致的不孕;(6)患有心脑血管、肝、肾或造血系统等严重疾病或精神疾患者;(7)近3 个月用过激素类药物者;(8)中、重度子宫内膜异位症不孕患者;(9)虽符合纳入标准，但对医嘱的依从性差或不能按期随诊者，以致无法判断疗效或资料不全无法进行疗效评价者。

1.4 方法

2 组患者均在月经干净后的3 -7 天进行腹腔镜手术，均使用静脉、吸入联合麻醉，采用标准的三孔操作方法，在术中全面检查盆腔并进行临床分期，根据内异灶累及情况进行粘连分解、电凝内异灶、输卵管整形、子宫圆韧带悬吊、输卵管美蓝通液术、清除腹腔液等操作，并在术后应用低分子右旋糖酐等预防粘连及应用抗生素预防感染。在腹腔镜术后，治疗组加用中药治疗，于排卵前予丹术消异方口服，组方为:丹参15g、莪术10g、三棱10g、柴胡10g、蒲黄10g、五灵脂10g、鸡血藤15g、益母草15g、香附10g、延胡索10g、海藻10g、浙贝母10g，术后第1 天即开始服用，每日1 剂，水煎服，2 次/日，连续服用3个月经周期，治疗期间受试者妊娠则立即停止服用;排卵后则服用滋肾育胎丸(组成:菟丝子、砂仁、熟地黄、人参、桑寄生、炒阿胶、首乌、艾叶、巴戟天、白术、党参、鹿角霜、枸杞子、续断、杜仲，每次5g，每日3 次)。对照组则单纯采用手术治疗，不予追加药物治疗。2 组患者均从腹腔镜术后第1 个月经周期的第10 天开始，予B 超监测卵泡发育及排卵情况，并指导同房。

1.5 观察指标

观察2 组患者术后3 个月经周期临床症状的改善情况，其评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》［5］中的相关疗效标准拟定。治愈:症状全部消失，盆腔包块等体征消失;显效:症状基本消失，盆腔包块显著缩小;有效:症状减轻，盆腔包块无增大;无效:症状无缓解，体征无变化或加重。术后每个月均随访1 次，观察两组患者术后3、6 个月的受孕情况、流产率，以及术后6 个月的复发率，复发判断标准为［6］:经手术或手术结合规范药物治疗使病灶缩小或消失及症状缓解后，再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重，或再次出现子宫内膜异位病灶。并抽血检测血清8 -异前列腺素F2α(8 -iso -PGF2α)和谷胱甘肽过氧化物酶(GSH -Px)水平，均在术前、术后3 个月经周期的月经干净后2 ～5 天空腹抽取静脉血3 ～5mL，离心收集血清，-20℃保存待检。

1.6 统计学方法

计量资料以均值加减标准差(¯x ±s)表示，2 组间均值比较采用独立样本t/t＇检验，治疗前后自身对照采用配对t 检验;计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示，无序分类资料采用Pearson χ2检验，四格表资料改用Fisher 确切概率法。均由SPSS 10.0 统计软件进行统计分析。α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效比较

见表1。

表1 2 组临床疗效比较 例

2.2 受孕情况

治疗组60 例患者中，术后3 个月受孕37 例，术后6 个月受孕18 例，受孕率为91.7%;受孕患者中流产3 例，流产率为5.5%。对照组60 例患者中，术后3 个月受孕22 例，术后6 个月受孕11 例，受孕率为55.0%;受孕患者中流产7 例，流产率为21.2%。2 组受孕率及流产率差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗组受孕率高于对照组，流产率低于对照组。

2.3 复发率

术后6 个月，治疗组出现复发2 例，复发率为3.3%;对照组出现复发9 例，复发率为15.0%。2组复发率差异有统计学意义(P ＜0.05)，治疗组低于对照组。

2.4 氧化指标检测

术后3 个月经周期，2 组的8 -iso -PGF2α水平均明显降低、GSH -Px 水平均明显升高，差异均有统计学意义(P ＜0.05);但治疗组的8 -iso -PGF2α水平低于对照组、GSH -Px 水平高于对照组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。详见表2。

表2 2 组8 -iso-PGF2α和GSH-Px 水平比较(¯x±s)

3 讨论

子宫内膜异位症(EMs)是妇科常见病，其病程长、治愈率低、复发率高，据报道该病的复发率可高达50%以上［7］，严重影响妇女的生育功能和身心健康。而随着微创技术的发展，腹腔镜不但成为了诊断子宫内膜异位症的金标准，同时也是治疗子宫内膜异位症合并不孕的首选方法［8-9］。腹腔镜的优点是观察范围广，有放大效应，可以对隐蔽的部位如膈下进行观察。然而，手术对子宫内膜异位症合并不孕情况的改善不仅取决于病变的本身情况，而且与手术医生的治疗理念密切相关，只有对受精和着床等过程有着深刻的理解，才能通过手术和手术后的辅助治疗改善妊娠率和分娩率。换言之，腹腔镜手术只是子宫内膜异位症不孕患者综合治疗的一部分，应采取手术加药物治疗的方式以提高子宫内膜异位症患者的受孕率。

子宫内膜异位症属中医学“痛经”、“癥瘕”、“不孕”等范畴。中医学认为该病与血瘀及肾虚有关，经期、产后余血流注于子宫、冲任脉络之外，气血运行不畅，加之肾虚气弱，蕴结日久而生血瘀，瘀血蓄积下焦，阻滞胞宫经络，从而造成痛经、不孕、月经失调等症状［10-11］。临床研究也表明［12］，子宫内膜异位症患者的微循环属于瘀滞型，浓、粘、凝、聚是其血液的主要特点，血液处于高凝状态，微循环的血流速度降低，而活血化瘀治疗可对微循环和血流起到优化作用。丹术消异方是我科总结多年经验而得的经验方，其取莪术、三棱破血消癥止痛;延胡索、蒲黄、五灵脂活血祛瘀，通络止痛;柴胡、鸡血藤、益母草、香附疏肝理气，活血调经;海藻、浙贝软坚散结，全方合用可奏活血化瘀、行气止痛、软坚散结之功，体现了《内经》“实则泻之”和“结者散之”的治疗原则，对消除或抑制残存的病灶及防止复发有较好的临床疗效。

研究表明［13］，子宫内膜异位症合并不孕患者体内存在氧化应激，而氧化应激造成的DNA 氧化损伤可能是导致子宫内膜异位症的重要因素［14］。所谓氧化应激［15］，是指机体内部的氧化与抗氧化平衡失调，导致中性粒细胞的炎性浸润，分泌蛋白酶增多，产生大量氧化中间产物。8 -iso -PGF2α是花生四烯酸在自由基的作用下经非酶途径产生的脂质过氧化特异性产物，是目前评价氧化应激和脂质过氧化、评定抗氧化剂使用剂量的最可行生物标记及敏感指标［16-18］;而GSH-Px 是机体内广泛存在的重要的过氧化物分解酶，是评价机体抗氧化能力的重要指标［13］。本研究结果显示，经治疗后，治疗组的8 -iso-PGF2α水平低于对照组，GSH -Px 水平高于对照组(P ＜0.05)，可见活血化瘀中药联合腹腔镜治疗对纠正轻型子宫内膜异位症不孕患者机体的氧化应激状态优于单纯手术治疗者，且治疗组临床症状的改善情况及受孕率也均优于对照组(P ＜0.05)。对照组复发率明显高于治疗组(P ＜0.05)，其可能的原因为:子宫内膜异位症合并不孕患者本身已存在氧化应激，而腹腔镜手术的人工气腹可导致缺血/再灌注损伤，造成脂质过氧化，引起自由基增加［15］，使机体氧化应激状态加重;而治疗组患者加服活血化瘀中药，使机体的氧化应激状态在一定程度上得到纠正和改善，从而降低了复发率。

综上所述，活血化瘀中药联合腹腔镜对轻型子宫内膜异位症不孕患者机体氧化应激状态具有积极的调节作用，可改善患者的临床症状，提高受孕率，降低复发率，值得临床推广应用。

［1］乐杰.妇产科学［M］.第7 版.北京:人民卫生出版社，2008.

［2］彭华，张燕，朱翠婷，等.孕三烯酮对子宫内膜异位症腹腔镜术后氧化应激状态的影响［J］.蚌埠医学院学报，2012，37(6):663 -665.

［3］Giudice LC，Kao LC. Endometriosis［J］.Lancet，2004，364(9447):1 789 -1 799.

［4］America Fertility Society. Revised American Fertility Society classification of endometriosis［J］.Fertil Steril，1985，43(3):351 -352.

［5］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.北京:中国医药科技出版社，1993:267 -271.

［6］Eskenazi B，Warner ML. Epidemiology of endometriosis［J］. Obstet Gynecol Clin North Am，1997，24(2):235 -258.

［7］赵玉，黄向华. 子宫内膜异位症治疗进展［J］. 河北医科大学学报，2006，27(5):503 -505.

［8］曹云霞，邢琼.子宫内膜异位症致不孕的原因及处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(9):652.

［9］Pandis GK，Michala L，Creighton SM，et al. Minimal access surgery in adolescent gynaecology［J］.BJOG，2009，116(2):214 -219.

［10］蒋德菊，黄碧萍.活血化瘀中药对腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症疗效的影响［J］.广州中医药大学学报，2012，29(1):13 -14.

［11］许润三.不孕症辨治之我见［J］. 江苏中医药，2002，23(5):1 -3.

［12］邢玉霞.中医周期疗法治疗子宫内膜异位症不孕42 例［J］. 辽宁中医杂志，2003，30(3):203.

［13］孙博. 子宫内膜异位症并不孕症患者血清、腹腔液中8 -iso -PGF2α、GSH-Px 的表达［D］.郑州大学硕士学位论文，2011.

［14］Sharma I，Dhaliwal LK，Saha SC，et al. Role of 8 -iso -prostaglandin F2alpha and 25 -hydroxycholesterol in the pathophysiology of endometriosis［J］.Fertil Steril，2010，94(1):63 -70.

［15］彭华，张燕，朱翠婷，等. 子宫内膜异位症疾病复发与个体腹腔镜术后氧化应激状态的关系探讨［J］. 中国当代医学，2012，19(13):11 -13.

［16］Agacdiken A，Basyigit I，Ozden M，et al. The effects of antioxidants on exercise-induced lipid peroxidation in patients with COPD［J］.Respirology，2004，9(1):38 -42.

［17］Syslová K，Kacer P，Kuzma M，et al. Rapid and easy method for monitoring oxidative stress markers in body fluids of patients with asbestos or silica-induced lung diseases［J］.J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci，2009，877(24):2 477 -2 486.

［18］Chu X，Ageishi Y，Nishimura K，et al. Development of enzymelinked immunosorbent assay for 8 - iso - prostaglandin F2alpha，a biomarker of oxidative stress in vivo，and its application to the quantification in aged rats［J］.J Pharm Biomed Anal，2009，50(5):911-916.