皮肤扩张术在面颊部增生型鲜红斑痣治疗中的应用

杨建申 张歌 陶宇 王银钰 杨帆

鲜红斑痣（Port wine stain，PWS），也称微静脉畸形，是起源于皮肤血管的良性肿瘤，非手术方法治疗效果不理想，或是无效的，尤其是增生型的鲜红斑痣，给患者及其家庭带来巨大的心理压力。2002年10月至2012年10月，我们采用皮肤扩张术治疗面颊部增生型PWS患者35例，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共35例，男23例，女12例。年龄12～25岁。8例未经任何治疗，16例激光治疗无效，11例局部治疗形成瘢痕+PWS残留（冷冻、硬化剂、同位素治疗）。本组均为面颊部，最大面积11 cm×8 cm，最小面积8 cm×7 cm。单次扩张修复29例，重复扩张修复6例。未植皮21例，植皮14例。

1.2 手术方法

1.2.1 单次扩张修复

手术分为两期。第一期扩张器植入术：在正常组织和PWS交界处切开，面颊部在SMAS层给予分离，颈部在颈阔肌浅层分离，其分离的范围应大于扩张器外围1 cm。将扩张器平整植入，注射壶埋植于皮下，视情况切除部分病变组织，皮下减张缝合后，再缝合皮肤，即时注水10～20 mL，10 d后间断拆线，15 d后视情况全部拆除缝线。每3～5天注水1次，每次注射量5～10 mL，注水不宜过快，使皮肤充分扩张。第二期皮瓣转移术：当皮肤扩张满意后，取出扩张器，并分离腔穴周边纤维囊，去除增厚的纤维组织，使皮瓣充分舒展，止血，将皮瓣向病变区牵拉，以了解皮瓣覆盖面积。切除PWS，皮下减张悬吊缝合，以减轻皮瓣回缩，放置负压引流管，适当加压包扎。如病变涉及下睑，切口应距睑缘4～5 mm。扩张皮瓣转移后，如引起睑外翻，可在术后6～12个月实施全厚皮片移植，切除残留的病变，使下睑充分归位，眼自主闭合，在植皮时皮瓣下不作减张分离。

1.2.2 重复扩张修复

PWS面积较大，单次扩张不能修复的患者，可在3～6个月后重新埋植扩张器，其扩张和皮瓣切取转移同单次扩张手术。

1.2.3 扩张术+植皮

PWS病变涉及部位多，扩张的皮瓣不能修复时，在不影响扩张的情况下，可在埋植扩张器的同时，行病变切除+全厚皮片移植术，也可在术后6～12个月后实施全厚皮片移植，以达到治疗目的。

2 结果

本组患者术后随访3～12个月（平均6个月），所有皮瓣均成活良好。5例后期扩张器外露，未影响皮瓣转移。9例因切口瘢痕行后期修整，结果满意。

3 典型病例

患者，男，26岁，右面部增生型鲜红斑痣，面积11 cm×8 cm，累及下睑，病变高出皮肤，表面不平，呈深紫色，有多个散在结节，时常出血，影响外观及日常工作。入院后，局麻下行面颊及颈侧部扩张器埋植术，容积300 mL，圆柱形，扩张60 d后行面颊部病变切除+皮瓣转移修复，术后下睑外翻，6个月后行下眼睑部切开全厚皮片移植，外观满意（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

PWS是常见的先天性毛细血管畸形，发病率为0.3%～0.5%，病灶可随年龄而增大，可延及真皮深层和皮下组织[1]。大多为单侧，尤以面颊部多见。随年龄增长，其病变颜色深浅不一，形状不一，对于深紫色、高出皮肤、凸凹不平并伴有结节状皮损的PWS，治疗难度较高，文献报道方法较多，如冷冻、放疗、激光、植皮，扩张皮瓣等，而临床效果也各有不同。冷冻、放疗对组织的破坏性强，对大面积的病变治疗不彻底且遗留下大片瘢痕；而超脉冲染料激光是目前获得较多认同的一种疗法，且报道较多[2-3]，但临床上仍然难以达到完全清除。对于结节状肥厚型的PWS，治疗时间迁延，很多治疗方法甚至是无效的，在时间、经济、心理上给患者带来很大压力。对于增生型PWS的治疗，手术是较为理想的选择[4]，包括自体全厚皮片移植和皮肤扩张术。皮片移植治疗大面积不规则的PWS时，易导致供皮区瘢痕、植皮后皮片色素沉着等问题，尤其是儿童，术后随时间推移，和正常的皮肤形成较大的差别[5]。病灶形状规则且集中的面颊部PWS，皮肤扩张术是较好的选择。皮肤扩张修复面颊部组织缺损，文献报道较多[6-7]，特点是临近病灶，扩张形成的皮瓣在色泽、质地、弹性、毛孔等方面是相似的，且避免了由于皮片和皮瓣移植而形成的供区瘢痕。很多患者开始并不能接受扩张术，但只要解释到位，最终还是乐于接受的。

面颈部皮肤扩张注意事项：①加强术区清洁，防止术后感染。②注射壶尽可能地埋植于皮下，导管外置。长时间扩张可引起导管感染，注射壶置于皮下，便于护理和注水扩张，且可免去经常换药。③避免扩张器外露，在埋植扩张器的同时视情况少去除或不去除病变组织，手术中注水要适量，扩张要缓慢，要以保证扩张成功为前提，注水少量多次，不可急于求成，否则会导致手术失败。④对于面积大、单次扩张不能完成的病灶，可考虑重复扩张，以达到良好修复，重复扩张可在3～6个月后，可减少并发症的发生，且能获得更充足，厚薄适中，回缩力轻的“额外”皮肤，适用于面颊部大面积的PWS。其优点：在两次扩张过程中有一段时间间隔，使扩张的皮肤得以休养恢复；患者心理得以调整，减轻烦躁情绪，首次扩张术后良好的效果可增强患者信心；缩短住院时间，防止感染及扩张器外露；可减轻皮瓣的回缩力，减轻对周围器官的牵拉。⑤注意皮瓣的静脉回流问题，扩张后形成的皮瓣薄，皮瓣体部张力大，当扩张器取出后压力突然解除，加之皮瓣的基底区较薄，动脉血供应大于静脉血回流，使皮瓣远端出现青紫现象，甚至出现水泡、血泡，皮肤浅层坏死。因此，术中可按压皮瓣使淤血溢出，如有必要可结扎皮瓣远端静脉，术后给予适当的加压包扎，以促使皮瓣静脉回流。

下睑外翻和睑缘残留PWS，是面颊部PWS手术治疗的常见问题。睑外翻多由于皮瓣的回缩及重力的作用，因此主张Ⅱ期修复，也就是说在挛缩期过后，皮瓣软化及弹性恢复后再修复，治疗的方法不外乎皮片和皮瓣移植。按整形就简不就繁的原则，全厚皮片移植为首选，其操作简单，不受缺损大小的限制，可以使下睑充分松解归位，其厚度和扩张的皮瓣相近，支撑下睑理想，本组所有睑外翻患者均使用全厚皮片移植。对于睑缘有残留PWS者，应根据患者的要求而定，临床可用超脉冲激光给予治疗，以淡化色泽，也可用平阳霉素溶液皮内多点注射（8 mg+生理盐水10 mL），少量多次，不可过量，以免引起睑缘皮肤坏死。

总之，面颊部PWS涉及周边器官多，应根据患者情况选择适应的治疗方法，综合治疗才能达到满意的结果。

[1]高文天,孙林潮.美容激光医学[M].北京:人民军医出版社,2004.

[2]肖和,杨志强,杨正文,等.Vasculight强脉冲染料激光治疗鲜红斑痣175例临床观察[J].中国美容整形外科杂志,2008,19(5):329-332.

[3]马刚,林晓曦,金云波,等.葡萄酒色斑的治疗进展[J].中华医学美学美容杂志,2007,13(5):318-319.

[4]杨超,邢新,李军辉,等.面部肥厚型鲜红斑痣的手术治疗[J].中国美容整形外科杂志,2011,22(7):409-411.

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[6]刘凯,李青峰.扩张后皮肤再扩张在面颊部瘢痕治疗中的应用[J].中国美容医学,2003,12(3):271-272.

[7]杨建申,常明,柳建中,等.颈部皮肤扩张在面颊部皮肤缺损中的应用[J].实用美容整形外科杂志,2001,12(6):292-293.