解剖学修复单侧唇裂术后继发人中嵴畸形的临床研究

朱格非

唇裂术后继发畸形的矫正手术，应兼顾功能与外形的修复。矩形瓣、三角瓣等方法修复单侧唇裂时，术后瘢痕常涉及人中，破坏了患侧人中嵴的自然结构。在矫正时，口轮匝肌复位通常采用两侧端端对位缝合，患侧人中嵴常出现明显平坦甚至凹陷畸形，影响上唇的形态。为此，有研究认为应在术中行人中嵴再造，并提出相应术式，但术后效果欠佳[1-4]。

2005年12月至2012年6月，我们在唇裂术后畸形矫正时，分别应用口轮匝肌垂直瓣和榫卯型瓣修复唇裂术后继发人中嵴畸形，效果良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共60例患者，均为单侧唇裂术后继发畸形。男34例，女26例。年龄8～41岁，平均24.5岁。左侧37例，右侧23例。患侧人中嵴均低平或凹陷，上唇动态凹陷明显。伴鼻翼明显塌陷47例，红唇畸形56例，口鼻前庭瘘4例，腭裂修复术后继发腭瘘2例。60例患者随机分为两组，每组30例，分别采用口轮匝肌垂直瓣和榫卯型瓣修复唇裂术后继发人中嵴畸形。

1.2 切开与分离

术前根据患者上唇畸形情况设计手术切口。在需要严密对位的各处缝合点行亚甲蓝重点标记。局麻下，切开皮肤、口轮匝肌及唇红黏膜，并将附着于鼻小柱基部和患侧鼻翼基部的口轮匝肌切断。皮下向人中剥离约5 mm，不超过人中中线，向创缘外侧剥离约1～1.5 cm，肌肉与黏膜之间同法剥离，形成双侧口轮匝肌瓣，将双侧肌瓣水平分成上、下两层。

1.3 人中嵴重建

1.3.1 榫卯型肌瓣法

双侧下层肌瓣相互重叠缝合，健侧上层肌瓣制作成卯型肌瓣，距肌瓣远端约2 mm处等距3处开孔，形成肌瓣穿越通道。患侧上层肌瓣制作成榫型肌瓣，等距分离为3束肌瓣，各束肌瓣长约5 mm，分别对应卯型肌瓣开孔，从下方穿入，双侧肌瓣末端分别固定于对侧皮下，相互牵拉固定，双侧上层肌瓣形成榫卯型结构[5]，修复患侧人中嵴，使局部隆起形成（图 1）。

图1 榫卯型肌瓣设计图Fig.1 Diagram of mortise-tenon joint orbicularis muscle flap

1.3.2 垂直肌瓣法

患侧下层肌瓣向内牵拉，水平褥式缝合镶嵌在健侧下层肌瓣与黏膜之间，依此法各层肌瓣上下重叠，形成垂直交错瓣以抬高上唇，将健侧上层肌瓣缝合于患侧皮瓣真皮下，使皮肤隆起[6]，进一步形成人中嵴外观（图2）。

图2 垂直肌瓣设计图Fig.2 Diagram of vertical orbicularis muscle flap

1.3 其他畸形矫正

鼻翼塌陷者行鼻翼软骨悬吊（27例）修复，唇红凹陷者（56例）行“Z”成形术修复，口鼻前庭瘘者（4例）予以闭合。继发腭瘘2例未予修复。术后6 d伤口拆线，局部外用瘢痕抑制药物3～6个月。

1.4 疗效评价标准

根据术后患侧人中嵴高度、动态表现、手术瘢痕宽度以及患者的满意度制定量化评分标准，综合评价。①患侧人中嵴高度：术后基本等同于健侧为3分，轻度改善为2分，无改善为1分。②患侧人中嵴瘢痕宽度：改善为3分，无改善为2分，变宽1分。③患侧上唇动态表现：与健侧相似为3分，平坦为2分，凹陷为1分。④患者满意度：非常满意为3分，满意为2分，不满意为1分。满分12分，总分10～12分为明显改善，6～9分为改善不明显，5分以下为效果欠佳。

1.5 统计学分析

采用SPSS18.0统计软件进行分析。组间比较采用 t检验；计数资料采用 χ2检验，α=0.05；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组60例患者术后随访6～12个月。两组患侧人中嵴均有不同程度隆起。根据评定标准，垂直肌瓣组 5例 12分，18例11分，8例 10分，1例 9分，明显改善26例，改善不明显4例，5例患者表示非常满意，21例患者表示基本满意，4例患者表示不满意，患者满意度86.7%。榫卯型肌瓣组7例12分，16例11分，6例10分，1例9分，明显改善29例，改善不明显1例，9例患者表示非常满意，20例患者表示基本满意，1例患者表示不满意，患者满意度96.7%。两种术式在矫正患者上唇凹陷和瘢痕宽度上没有明显差异（P>0.05），而在人中嵴高度上的差异具有统计学意义（P<0.05），两组术后上唇外形改善程度同样具有统计学差异（P<0.05）。

3 讨论

人中是构成上唇形态的重要因素[7]。在单侧唇裂术后继发畸形中常见患侧人中嵴平坦、凹陷，使唇部外形欠佳。口轮匝肌是由横穿黏膜下的深部肌纤维和附着于皮肤的浅层肌纤维共同构成。深层紧贴黏膜，其下缘的肌纤维与黏膜一起向外翻卷形成唇红；浅层由上下两组肌纤维束组成，上束（鼻束）行向内上方，止于鼻翼基底、鼻底和鼻小柱；下束（鼻唇束）向内上方行走，小部分终止于同侧人中嵴的皮肤，大部分在中线与对侧肌纤维交叉，止于对侧人中嵴及其外侧的皮肤[8]。

口轮匝肌的解剖复位，应将下束和上束恢复至正常解剖位置。垂直交错瓣的应用是以口轮匝肌的解剖为基础，已成为常规采用的术式。该组患者，于瘢痕处全层切开患侧口轮匝肌，在患侧鼻翼基底及鼻小柱根部将口轮匝肌作水平方向切断，并将其旋转向下，恢复该肌纤维走向以达到解剖复位，将两次口轮匝肌水平剖开后，垂直交错缝合，增加患侧上唇厚度，防止术后出现局部平坦及凹陷。术后上唇的动态凹陷矫正能达到满意的效果，但术后仍感觉上唇立体感不强，患侧人中嵴隆起不明显。

我们认为，两侧肌瓣应依据解剖结构相互交织牵拉固定于对侧皮下，才能更好地形成人中嵴屋顶状结构，因此提出了应用榫卯型口轮匝肌瓣对人中嵴进行修复，以最大程度符合解剖结构。水平剖开的下层肌瓣相互重叠缝合，以填补上唇凹陷，增加上唇厚度，减轻皮肤张力。将3股患侧上层榫型肌束从下方穿越健侧相应卯型肌瓣后钩挂于健侧创缘皮下，形成榫卯型结构，固定可靠，能有效防止重建的人中嵴再度凹陷，增加了人中嵴隆起高度，较好地恢复了人中嵴解剖结构，远期效果良好，同时可恢复人中凹自然形态。相较于垂直肌瓣法，既能增加上唇厚度，又可使肌束相互交织。

通过随访观察，我们发现两种术式在矫正患者上唇凹陷和瘢痕宽度上没有明显差异（P>0.05），而在人中嵴高度上的差异具有统计学意义（P<0.05），两组术后上唇外形改善程度同样具有统计学差异（P<0.05），证明患者人中嵴高度的改善在上唇外形改善中有明确的手术意义。通过抬高人中嵴，人中凹加深，患侧上唇立体感增强，可以从根本上矫正双侧人中嵴高度差。

口轮匝肌为唇的重要组成部分，是保持上唇动态平衡和丰满外形所必需的组织。榫卯型口轮匝肌瓣法设计简便，能使肌肉隆起，形成人中嵴，符合解剖学结构，整个上唇呈正常自然外形。若上唇组织缺损不明显，均可在矫正唇裂术后继发畸形时应用本方法再造人中嵴，效果良好。

[1]卢仕良,熊明根,柳大烈.以双蒂下唇动脉岛状唇瓣行上唇唇红增厚术[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(2):221-222.

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[5]朱格非,麦慧.榫卯型口轮匝肌肌瓣修复单侧唇裂术后继发人中嵴畸形[J].中国修复重建外科杂志,2012,26(9):1081-1083.

[6]孙家明,李薇薇,乔群.口轮匝肌垂直交叉法在继发唇裂人中嵴重建中的应用[J].中华医学美学美容杂志,2007,13(3):179-180.

[7]史高峰,王淑琴,谭谦.唇裂人中美学结构恢复的研究现状[J].中国美容医学,2011,20(11):1830-1832.

[8]张奎启,韩辉,林丽,等.口轮匝肌和人中形态的解剖学研究[J].中华口腔医学杂志,1990,25(6):353-354.