开环式微创痔吻合术治疗脱垂性痔病45例

高献明，陈 啸，叶 玲

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003）

对于痔病的治疗，目前临床上的手术方式较多，对以脱垂为主的痔病主要采用吻合器痔环切术（PPH手术），该手术取得了较好的疗效。但仍存在不足，如术后出现吻合口狭窄、肛门坠胀等并发症［1］。开环式微创痔吻合器（tissue selecting therapy stapler，TST）的出现正是基于提高痔病疗效的同时减少术后并发症。于2012年10月—2013年1月我们对TST术与外剥内扎术治疗脱垂性痔病的效果进行了对比研究，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院收治的脱垂性痔病患者90例，采用随机数字表法分为实验组和对照组各45例，实验组中男26例，女19例；年龄22～78岁，平均（50.09±12.87）岁；病程 0.08～20 a，平均（6.86±2.37）a；其中Ⅱ度 20例，Ⅲ度16例，Ⅳ度9例。对照组中男22例，女23例；年龄24～76岁，平均（45.62±14.35）岁；病程 0.05～18 a，平均（5.67±1.89） a；其中Ⅱ度22例，Ⅲ度18例，Ⅳ度5例。2组一般资料经统计学处理，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 根据《痔临床诊治指南（2006版）》

［2］将内痔分为4度。① Ⅰ度：排便时带血、滴血，便后出血可自行停止，无痔脱出；②Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳；③Ⅲ度：可有便血，排便或久站及咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳；④Ⅳ度：可有便血，痔持续脱出或还纳后易脱出。

1.3 统计学处理 采用统计软件SPSS18.0进行统计分析。组间各变量计量资料用表示，计量资料采用t检验分析；计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 治疗方法

2.1 实验组 采用腰硬联合麻醉，麻醉满意后以碘伏常规消毒肛周皮肤，铺无菌洞巾，再消毒肛管及直肠下段。暴露观察痔核的分布、数目和大小，根据不同的痔核个数选择合适的开窗肛门镜。适度扩肛至四指，以顺利插入肛门镜为度，使窗口正对欲切除的痔上黏膜，取出肛门镜内栓，于齿线上约2 cm处用2-0可吸收线荷包缝合窗口处突出的黏膜至下层，仔细检查TST一次性吻合器后，逆时针旋转吻合器的尾翼，将吻合器旋开至最大程度，将钉砧头导入并置入直肠内，荷包缝线打结在中心杆上，将缝线用带线器分别从吻合器的两侧孔中拉出，适度持续牵拉缝合线，顺时针旋紧吻合器的尾翼，打开保险，击发时要用力，确保切除吻合瞬间完成，击发后保持吻合器关闭状态30 s，再将吻合器尾翼逆时针旋转开，轻取出吻合器。检查切除的黏膜组织的数目、大小和厚度，与开窗口数目是否对应。取出吻合器后要仔细反复检查吻合口，如有搏动性出血或者可疑出血处须用3-0可吸收线行“8”字缝扎止血。对于吻合后出现的“耳朵”问题，以“7”号丝线基底部结扎。术毕，肛管内置入复方角菜酸酯栓及管状明胶海绵保护吻合口。

2.2 对照组 行经典的外剥内扎术。

2组术后均予以中药熏洗、微波、肛门局部换药治疗。

3 治疗结果

3.1 疗效判定标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》［3］，① 痊愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩；②好转：症状改善，痔核缩小或萎缩不全；③无效：症状和体征均无变化。

3.2 结果

3.2.1 2组总体疗效比较 2组术后1个月统计疗效，2组均全部治愈，总体疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2.2 2组观察指标比较 见表1。

3.2.3 术后并发症 2组术后均无肛管直肠狭窄、直肠阴道瘘、盆腔感染、吻合口炎等并发症发生。90例患者电话随访3个月，无1例复发。

4 讨 论

外剥内扎术目前仍被认为是治疗痔疮的经典术式之一。但此手术存在术后疼痛及伤口愈合时间长等问题，甚至个别产生肛门狭窄或失禁等严重并发症。TST术以中医分段齿形结扎术为理论基础，发挥分段齿形结扎术合理的保留皮桥、黏膜桥的部分，及结扎区呈齿形分布这一优点，针对PPH术，既有传承，“悬吊”、“断流”、“减积”的理论依据不变，又有发扬，采用只纠正痔病病变部位方式，保留正常的黏膜组织，减少植入钛钉的数量，可降低肛门的不适感，最大限度地维护了肛门的精细感觉和舒缩功能，从而减少了术后并发症的发生，有效预防肛门狭窄，更符合当代痔病手术微创化的理念。

表1 2组观察指标比较（）

表1 2组观察指标比较（）

注：与对照组比较，1） P＜0.01。

组别实验组对照组n 45 45疼痛／%5（11.11）1）26（57.78）纸染或滴血／%6（13.33）1）43（95.56）尿潴留／%3（6.67）1）2（4.44）平均手术时间／min 25.5±6.71）36.2±3.6平均住院时间／d 7.13±3.241）15.71±6.06

TST术的注意事项：①缝线牵拉黏膜时应在脱出的对应部位，尽量切除多的黏膜；女性患者在收紧时需配合阴道指检，防止损伤阴道后壁。②退镜时要“一慢二轻柔三观察”。③ 关闭吻合器时，切记欲速则不达，时间长约30 s止血效果会更好。④TST术无法解决外痔的问题，根据情况适当的切除或剥离外痔，既可美观肛门又可提高病人的满意度。⑤吻合口两端出现的搭桥，可在中间将其直接剪开，对突出明显的“耳朵”不建议直接剪掉，最好采用结扎处理，在脱出方位的黏膜可适当的多结扎提高疗效。

［1］关瑞剑，赵江宁，罗湛滨，等.混合痔PPH术后5年随访分析［J］.结直肠肛门外科，2009，15（4）：268-269.

［2］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：131.