172例不孕症不同病况的中医证型聚类分析

邓琳雯 ，王 妍 ，文 怡

（1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学，四川 成都 610072）

不孕症指育龄夫妇，有正常性生活，未采取任何避孕措施，同居1年而不能生育，包括不能怀孕及有怀孕但无足月分娩［1］。该病是影响男女双方身心健康的世界性问题。不孕症病因繁多，病情反复，病变因果交织，病机虚实夹杂，辨证分型繁琐，不利于临床推广应用。本文拟将不孕症常见病况分为输卵管性不孕，排卵障碍性不孕，多次辅助生殖技术失败及男性不育，多囊卵巢综合征所致不孕4类，制定辨证分型标准，纳入门诊病例，进行临床辨证，通过统计学分析，探索不孕症不同病况之间的辨证规律，提供可供临床借鉴的辨证模式，为中医药发展作出贡献。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 有规律的不避孕的性生活1年后仍不怀孕［2］。

1.1.2 中医辨证诊断标准 根据《中药新药临床研究指导原则》［3］及《妇科专病中医临床诊治》［4］中关于“不孕症”的中医辨证诊断标准。① 肾阳虚证：婚久不孕，月经后期、量少、色淡，或闭经，头晕耳鸣，腰腿酸软，性欲淡漠，小便清长，大便稀薄，舌质淡，苔白，脉沉细。② 肾阴虚证：婚久不孕，月经先期，量少、色红，头晕心悸，腰腿酸软，五心烦热，咽干口渴，舌质红，苔少，脉细数。③ 肝郁证：婚久不孕，经期先后不定，量或多或少，经行不畅，色紫有块，经前乳房作胀，或胸闷急躁，或情志失畅，经行少腹胀痛，舌质黯红或正常，苔薄白或薄黄，脉弦。④ 痰湿证：婚久不孕，经行延期，或量少，或闭经，带多黏稠，形体肥胖，胸闷泛恶，舌苔白腻，脉滑。⑤ 血瘀证：婚久不孕，月经后期，经量多少不一，色紫有块，少腹疼痛拒按，临经尤甚，舌黯有瘀点，脉弦或涩。⑥ 湿热证：婚久不孕，带下量多，色黄质稠，或有臭气，或伴阴痒，舌红苔黄厚腻，脉濡数。

1.2 一般资料 全部病例均来源于2010年1月至2011年12月成都中医药大学附属医院妇科门诊就诊的不孕症患者，共172例，建立数据库。其中年龄最小 25岁，最大41岁，平均（33.56±4.08）岁；病程最短 1 a，最长 14 a，平均（3.12±1.69）a；孕次最小 0次，最多 5 次，平均（1.41±1.361）次。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件分析收集到的资料，采用聚类分析方法进行统计学处理。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

选择不孕症常见病况，将其分为输卵管性不孕，排卵障碍性不孕，多次辅助生殖技术失败及男性不育，多囊卵巢综合征所致不孕4类，进行临床辨证，均以复合证型多见，将其以频次记为单证型，并分别将证型聚为2～5类，结合临床实际情况将聚3类的分析。结果见表1。

表1 不孕证不同病况与各证型的聚类分析

从以上统计结果可以看出，输卵管性不孕以湿热、血瘀多见，排卵障碍性不孕以肾虚多见，多次辅助生殖技术失败及男性不育以肝郁多见，多囊卵巢综合征所致不孕以痰湿证型多见，均聚为第1类。

3 讨 论

据世界卫生组织（WHO）报告，世界范围内不孕不育症的发生率为1%～5%，近年已达10%～20%，工业发达国家的调查估计已增至20%～25%［5］。我国尚没有大规模的调查资料，部分地区发病率为1.6%～8%，近年有些地区的调查显示发病率已达10%～15%，有逐年增加的趋势［6］。不孕不育症已成为影响人类发展与健康的一个全球性医学和社会学问题。精子、卵子的生长发育、运输，精卵结合，受精卵着床、生长、发育、成熟等任何一个环节出现问题，均可导致不孕症的发生。其中女方因素占60%，男方因素占30%，男女双方因素占10%，其中排卵功能障碍引起的不孕占女性不孕症的25%～30%［6］，输卵管性不孕约占不孕原因2%～4%，是女性不孕的最主要原因。子宫内膜异位症患者占25%～35%。

中医古代医家对不孕有较多认识与见解。《石室秘录·子嗣论》云：“女子不能生子有十病。”《备急千金要方》曰：“凡人无子，当为夫妻具有五劳七伤、虚羸百病所致，故有绝嗣之殃。”指出了夫妇双方的疾患均可致不孕。针对不孕病因，《圣济总录》云：“妇子所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”《妇科玉尺》云：“男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泻而不竭，阴血时下而不愆，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育滋矣。”《妇科切要》有云：“妇人无子皆由经水不调。经水所以不调者，皆内有七情之伤，外有六淫之感。”《辨证录》云：“夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。胞宫寒冷，何能受孕哉？”张景岳提出：“是以调经种子之法，亦惟以填补命门，顾借阳气为之主。然精血之都在命门，而精血之源又在二阳心脾之间。”

3.1 从肾辨治排卵障碍性不孕

“肾者主蛰，封藏之本”，故肾发挥主蛰主闭藏之功能，肾藏精而不泄，肾精充盛，卵子发育成熟；阳主乎动，肾阳在氤氲的候之时气化鼓动成熟卵子排出。先天禀赋不足，肾气不充，天癸不能按时而至，或至而不盛；或房劳多产，或久病及肾，多种原因均会导致肾虚，肾虚则闭藏功能失调，当藏未藏，卵子不能发育成熟；当开不开，不能鼓动卵子释放，难以摄精成孕，便会出现排卵功能障碍。故《内经》有云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精，主生殖，为先天之本。肾气盛，肾精充足，则肾主生殖的功能正常。《素问·上古天真论》所云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，“胞络系于肾”，“肾主冲任，冲为血海，任主胞胎”。肾为生殖的核心、动力，肾虚是不孕的根本原因，更是排卵障碍性不孕的根本原因。

3.2 “湿瘀”与输卵管病变所致不孕

输卵管为中医胞脉，湿邪与瘀血互结阻滞胞脉，胞脉不通，不能受孕。脾虚生湿，遏而化热酿成；或肝脾不和，土壅木郁而生；或嗜食肥甘厚味所酿；外湿可因淋雨涉水，久居湿地，或感受湿邪熏蒸而成。湿性趋下，流注下焦，扰及胞脉，胞脉阻滞，难以摄精成孕。

血瘀多由情志内伤，气机不畅，气随血结；或经期产后，余血未净，宿血停滞，凝结成瘀；或寒凝瘀阻；或热炼血凝而致胞宫胞脉阻滞，必难受孕。《医宗金鉴》云：“因宿血积于胞中，新血不能成孕。”《诸病源候论》说“五脏之气积，名曰积。……其子脏劳伤者，积气结搏于子脏，致阴阳血气不调和，故病结积而无子。”《针灸甲乙经》云：“女子绝子，衃血在内不下。”

3.3 “疏肝”与多次辅助生殖技术失败及男性不育

不孕妇女特别是因多次辅助生殖技术失败与男性不育的患者，多承受较大的社会及家庭压力，长期压抑致情怀不畅或情志抑郁或突然强烈精神刺激，可致肝疏泄失常，胞脉通畅失常，冲任二脉无以相资，加重病情，如此恶性循环则不孕难愈。

叶天士提出“女子以肝为先天”，强调了肝在妇科的重要地位。肝为血脏，主藏血，主疏泄，司血海，血海的蓄溢受肝所司，是女性生理调节的枢纽。肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，女子阴性凝结，易于怫郁，若肝气郁结，疏泄不利，则气滞血瘀，气为血帅，血赖气行，郁而不疏，气血失和，冲任不能相资，难以受孕。或肝郁化火，郁热内蕴，伏于冲任，扰及血海，血海不宁，不能成孕。故应多考虑疏肝在此类疾病治疗中的作用。

3.4 痰湿与多囊卵巢综合征所致不孕

罹患多囊卵巢综合征的患者，因雄激素水平高，多体型肥胖，胸闷有痰，“肥人多痰”。痰湿成因，多在脾肾两脏，脾肾阳虚，运化失调，水精不能四布，反化为饮，聚而成痰；或寒湿外侵，困扰脾胃；或恣食膏粱厚味，阻碍脾胃，运化失司，痰湿内生，痰饮黏滞缠绵，为阴邪，最易阻滞气机，损伤阳气，阳虚不能鼓动卵子外排，加之痰湿阻滞，气机不畅，冲任不通，壅塞胞宫，月事不调，不能成孕。

不孕症的辨证分型始于明清时期，明代武之望的《济阴纲目》中将不孕症分为“血虚不孕”、“宫冷不孕”、“痰塞不孕”和“婢妾不孕”四类。清代《傅青主女科》分为“身瘦不孕”、“胸满不思食不孕”、“下部冰冷不受孕”、“胸满少食不孕”、“少腹急迫不受孕”、“嫉妒不孕”、“肥胖不孕”、“骨蒸夜热不孕”、“腰酸腹胀不孕”、“便涩腹胀足浮肿不孕”等，不孕的辨证分型庞杂，以病统类的分型方式具备执简驭繁的作用，对疾病作出高度概括，使临床治疗更具备可借鉴性。

［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2005：2590.

［2］世界卫生组织.不育夫妇标准检查与诊断手册 ［M］.曹坚，何方方，译.北京：北京协和医院、国家计划生育委员会科学技术研究所，1993：44.

［3］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.北京：中国医药科技出版社，1993：277-278.

［4］司徒仪，杨家林.妇科专病中医临床诊治［M］.北京：人民卫生出版社，2002：396-398.

［5］FANG K J，DENG X Q，GAO E S.Analysis of infertility rate among firstly married Chinese women during 1976-1985［J］.Reproduction&Contraception，1993，4（2）：148-155.

［6］罗丽兰.不孕与不育［M］.北京：人民卫生出版社，1995：202.