非瓣膜病心房颤动患者抗凝治疗现状与指南差距分析

方存明 黄政 胡学俊

心房颤动（atrial fibrillation，简称房颤）是最常见的心律失常之一，栓塞是房颤最常见的并发症，以脑卒中发生率最常见，具有一定的致死率和致残率，预防脑卒中是房颤治疗的重要目标。2006ACC/AHA/ESC房颤控制指南以及我国《心房颤动：目前认识和治疗建议-2010》[1-2]，均提出针对发生脑卒中的危险分层，选择合理的抗凝治疗方案，降低脑卒中的发生率，但临床实际与指南推荐仍存在明显差距。本文通过研究本院非瓣膜病房颤住院患者的抗凝治疗情况，了解其与指南抗凝治疗原则的差距，并分析影响抗凝治疗的相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来自2011年1月-2011年6月在本院住院的非瓣膜病心房颤动患者，共109例，其中男60例，女49例，年龄53～83岁。所有患者均符合以下条件：（1）心电图或动态心电图检查证实为心房颤动；（2）临床检查及超声心动图检查提示无心脏瓣膜病变；（3）排除以下疾病：急性心肌梗死、急性心肌炎、颅内及消化道出血史、食道胃底静脉曲张、活动性溃疡、血液病及其他出血性疾病、严重肝肾功能障碍、甲状腺功能亢进。

1.2 方法 所有患者记录临床病史特点，包括地址、文化程度、性别、年龄、疾病诊断、心功能情况、既往动脉栓塞史及主管医师等，并依据2006ACC/AHA/ESC心房颤动控制指南以及我国《心房颤动：目前认识和治疗建议-2010》提出的危险因素及CHADS2评分系统决定抗栓治疗策略[3-4]：（1）高危组：存在一个高危因素或一个以上中危因素，即CHADS2积分≥2分者给予口服华法林；（2）存在中危因素，即CHADS2积分为1分者，口服华法林或阿司匹林；（3）无危险因素，即积分为0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。记录患者是否使用华法林抗凝、华法林使用剂量、实验室监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）情况及其未给予华法林抗凝的原因（高危因素：既往中风 、TIA 或栓塞病史，CHADS2评分系统各记为2分；中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损和糖尿病为中危因素，CHADS2评分系统各记为1分）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。抗凝治疗影响因素采用logistic回归分析。

2 结果

2.1 患者一般情况及抗凝情况 依据房颤治疗指南危险分层高危组（CHADS2≥2）102例，平均（71.8±6.8）岁，其中高血压为最常见的血栓栓塞危险因素，占61.8%，其次为心功能不全、年龄≥75岁、糖尿病，各占56.9%、40.2%和9.8%，均有抗凝指征且无抗凝禁忌证，但仅12.7%接受华法林抗凝治疗；中危组7例（CHADS2=1），有1例接受华法林抗凝治疗；所有接受华法林抗凝治疗为12.8%，其他患者均接受阿司匹林肠溶片治疗。本组观察病例为住院患者，均合并相关疾病，故低位组为0例，见表1。

表1 心房颤动患者临床特点及抗凝情况 例（%）

2.2 影响抗凝的主要因素分析 年龄≥75岁、高血压病、冠心病、医生治疗决策、患者对抗凝治疗的选择都是影响华法林使用的影响因素，但只有年龄和患者对抗凝治疗的选择差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 抗凝影响因素分析

3 讨论

据流行病学调查显示，我国房颤发病率为0.77%，其发病率随年龄而增加，近70%房颤患者年龄65～85岁，≥80岁高达5%～15%[3]。房颤发生时心房肌丧失机械收缩能力，心房血流淤滞，易形成左心房或心耳血栓，血栓脱落后易发生动脉栓塞事件，以脑栓塞的发生率最高，具有一定的致死率和致残率。但近年来，随着人口老年化发展，房颤发生的疾病谱已明显发生变化，风湿性心脏病发病率下降，而非瓣膜病已成为房颤主要病因。研究结果表明，非瓣膜病房颤患者脑卒中发生率比正常窦性心律者增高5～6倍[4]，其发生栓塞事件的危险为每年5%左右，占所有脑栓塞事件的15%～20%[2]。因此，为了降低房颤患者血栓发生率，减少社会及家庭治疗成本和负担，国外指南及中国专家建议均明确提出对于高危患者需口服华法林抗凝治疗。既往临床试验显示，与安慰剂相比，阿司匹林可使心房颤动患者血栓栓塞的相对危险降低19%[5-6]，但更多的临床研究荟萃分析显示，与阿司匹林相比，华法林可使所有脑卒中事件的相对危险降低46%、缺血性脑卒中事件的相对危险降低52%[5]。因此，华法林降低房颤患者脑卒中的发生风险效果显著优于阿司匹林。但临床实际工作中，华法林使用率很低，有研究显示，我国房颤患者华法林使用率仅为2%，而住院患者中华法林使用率为6.6%[7]。本研究中高危（CHADS2≥2分）患者共102例，但仅有13例服用华法林治疗，使用率为12.7%，虽然高于临床研究，同样远低于指南要求。

临床上，在非瓣膜病房颤患者中，华法林实际使用率低的原因是多方面的，一方面华法林药理学复杂，同时受许多药物、食物和不同疾病状态的影响，治疗窗窄，个体差异很大，故华法林的剂量应因人而异，无固定剂量，并有潜在出血风险。因此，临床医师在权衡风险与获益情况下，过多担心出血风险，尤其在现在医疗环境下，影响了医师治疗的选择，更多选择阿司匹林肠溶片；另一方面，现实中，大部分患者，尤其年龄大于75岁患者，往往担心出血、INR的监测过于频繁、经济条件限制等有关，对血栓栓塞的严重后果不能充分认识，于是选择口服阿司匹林肠溶片，而放弃华法林抗凝治疗。故通常认为医生决策、患者临床情况及其对抗凝治疗的意愿是影响抗凝治疗的主要因素。但本研究对多个因素的回归分析显示，只有患者年龄及患者意愿是影响抗凝治疗的主要因素，医生决策及患者临床合并症对抗凝治疗影响不大，与国内相关报道一致[8-9]，因此笔者认为房颤抗凝治疗已得到多数心血管专科医生对的认可。其次，也有研究认为高血压病、冠心病是影响抗凝选择的因素，这可能与大多数高血压患者血压控制不达标担心出血，以及多数冠心病患者已经强化抗血小板聚集有关。本研究未得出相关结论，可能与观察病例少有关。

总之，目前抗凝治疗与指南要求仍有相当差距，在医疗条件较落后的我国现阶段，患者对抗凝治疗的选择仍是抗凝治疗的主要决定因素。加强对患者血栓及抗凝知识的宣教，提高患者华法林抗凝治疗比率，不但是医务工作者的重要任务，也是整个社会的责任。虽然有新型抗凝药研制成功，但能完全替代经典抗凝药物华法林，仍然任重而道远。

[1]Fuster V，Rydén L E，Cannom D S，et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation[J].Circulation，2006，114（7）：257-354.

[2]黄从新，张澍，马长生，等.心房颤动：目前认识和治疗建议-2010[J].中华心律失常杂志，2010，14（5）：328-369.

[3]郭继鸿.心房颤动的新理念[J].临床心电学杂志，2010，19（5）：381-392.

[4]Laupacis A，Boysen G，Connolly S，et al.Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation：analysis of pooled data from five randomized controlled trials[J].Arch lntern Med，1994，154（13）：1449-1457.

[5]Hart R G，Pearce L A，Aguilar M I.Meta-analysis： antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J].Ann Intern Med，2007，146（12）：857-867.

[6]Mant J，Hobbs F D R，Fletcher K，et al.Warfarin versus aspirinfor stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation （the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study，BAFTA）：a randomised controlled trial[J].Lancet，2007，370（9586）：493-503.

[7]马长生.心房颤动抗栓药物治疗进展[J].临床药物治疗杂志，2011，9（3）：3.

[8]张玉芝，余娟，邵珊，等.非瓣膜病心房颤动住院患者抗凝治疗现状及影响因素分析[J].临床心血管病杂志，2010，26（6）：443-446.

[9]张秀锦，李小鹰.老年心房颤动患者抗凝治疗影响因素分析[J].中华保健医学杂志，2009，11（3）：183-185.