异体肌腱移植重建内侧髌股韧带髌骨端不同固定方法的疗效分析

杨岩，白希壮，王岩峰，张杭州，张力，阿里

（中国医科大学附属第一医院运动医学科及关节外科病房，沈阳110001）

髌股关节不稳定是一种常见的运动系统疾病。近年来的研究显示内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）提供了限制髌股外移约80%的力量［1］，因此利用同种或异体肌腱进行MPFL双束解剖重建是治疗该病的有效方法。该手术主要通过恢复髌骨内侧的静态稳定结构，使髌股关节的稳定性得到恢复。手术关键是确定MPFL在股骨及髌骨上的止点以及肌腱的有效固定。股骨端主要采用可吸收界面螺钉固定肌腱，而髌骨端固定肌腱方法我院2011年7月前采用髌骨骨性隧道固定，2011年至今主要采用髌骨内缘开立骨槽后以可吸收缝合锚固定。本研究随机选取我院采用2种髌骨肌腱固定方式的患者各20例（20膝）进行术后随访，分析其手术疗效评分及各项重要指标，比较其临床疗效是否存在差异。

l 材料与方法

1.1 一般资料

选取2010年7月至2011年7月中国医科大学附属第一医院收治的采用髌骨隧道固定肌腱的复发性髌骨脱位患者20例，另选取2011年7月至2012年7月采用髌骨内侧缘开骨槽以缝合锚固定肌腱的患者20例。手术时病程为5个月至7年，平均18个月。症状：多有髌骨周围钝痛、打软腿（即正常行走或在上下楼梯时，突然感觉膝关节吃不住劲，腿发软，想跪下去的感觉，有时会并发剧烈疼痛而真的摔倒的现象）或髌骨脱位病史，做增加髌股关节压力的活动时疼痛加剧。查体：髌骨外推恐惧试验阳性，髌骨外移度增加（＞5 mm），髌骨内缘压痛、关节肿胀、Q角增大［2］（男性＞15°，女性＞20°）等。影像学检查：术前行膝关节正侧位X线及髌骨3D-CT检测患者是否存在高位髌骨（IS比值［3］），测量胫骨结节-股骨滑车距离 （tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG 值）［4，5］和髌骨外倾角、适合角是否处于正常值范围内。

l.2 方法

1.2.1 髌骨端缝合锚固定肌腱方法：于髌骨内侧缘做纵切口长约3 cm，钝性分离皮下组织，切开髌内侧支持带和残留的MPFL，显露髌骨内缘。参考以往的文献［6，7］，选择髌骨内缘中上1/4和中点之间的位置进行MPFL双束重建：以细嘴咬骨钳子作1个深约2 mm的骨槽，拧入2枚可吸收缝合锚钉（Arthrex），将所取胫前肌腱中部埋入骨槽，以可吸收缝合锚缝合固定，缝合骨膜覆盖移植物，使移植物与骨面充分接触，促进其愈合。

1.2.2 髌骨隧道固定肌腱方法：于髌骨内侧缘做纵切口长约5 cm，钝性分离皮下组织，切开髌内侧支持带和残留的MPFL，显露髌骨内缘。采用髌骨内缘中点及中上1/3的位置作为髌骨隧道的中心，使用4.5 mm钻头平行于髌骨外侧关节面建立U型肌腱隧道，肌腱将从髌骨的前外缘穿出。为最大程度避免钻头损伤髌骨软骨及周围的软组织，在制作隧道的时候使用前交叉韧带导向器置入导针后再沿导针钻孔。移植物肌腱过粗（直径＞4.5 mm）时，采用修剪肌腱而非扩大髌骨隧道，以防髌骨骨折的发生。移植物U型穿过髌骨骨道待固定股骨端肌腱时牵拉固定。

1.2.3 术后康复：术后第1天即可在定制支具保护下拄双拐下地活动，调整支具活动范围在30°内，术后第3天复查髌骨3D-CT，测量TT-TG值、适合角（congruance angle，CA）、 外侧髌股角（lateral patellofemoral angle，LPA）和髌骨外移（lateral shift，LS）值，观察骨道及肌腱位置，如位置良好可将支具角度调整为60°。逐渐加大支具角度直至术后1个月达到90°。术后6周门诊复查，如恢复良好可脱离支具正常负重；术后6个月可恢复至正常运动水平。

1.3 统计学分析

分别对2种髌骨端肌腱固定方法的术后患者的膝关节功能进行Kujala及Lysholm评分［8］，并采用SPSS12.0统计软件进行配对设计，计量资料以±s表示，采用t检验对评分结果进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后均获随访，随访时间1～15个月（平均11个月）。髌骨端采用缝合锚固定肌腱与髌骨隧道固定肌腱术后的患者感到日常生活膝关节功能得到改善的比率分别为80%（16/20）和75%（15/20），所有患者术后膝关节稳定性增加，无髌骨再脱位发生。术后查体Q角减小，恐惧试验阴性，术后髌骨3D-CT检查显示髌股关节解剖关系恢复正常。

比较髌骨隧道固定肌腱和缝合锚固定肌腱术后Kujala 评分［（86±4.2）分，（87±3.8）分］和 Lysholm 评分［（46.2±3.63）分和（45.8±3.81）分］，差异无统计学意义（P＞0.05）。如表1所示：2种方法术后CA、LPA和LS3项指标之间差异无统计学意义（P＞0.05）。提示髌骨端采用缝合锚固定肌腱有与髌骨隧道固定肌腱具有相同的手术效果。

3 讨论

髌骨端采用缝合锚固定进行手术的优势在于髌骨骨质流失少，直视下制备髌骨骨槽，避免了软骨损伤，可同时完成外侧松解、内侧关节囊修补及VMO成形术等操作，不易出现髌骨骨折，手术时间短，创伤小，术后膝关节疼痛较其他术式轻且术后恢复快。但锚钉固定的缺点是不可吸收的金属固定物会存留体内。本组病例随访未见锚钉拔出及髌股韧带断裂或止点移位发生，且肌腱与髌骨融合良好。但其远期的生物力学稳定性，尤其是在激烈运动情况下是否会产生MPFL髌骨止点撕脱，需要进一步的随访观察。

髌骨端采用U型髌骨隧道固定移植肌腱的优势在于固定牢固、力学强度好，腱骨界面大、术后愈合快；缺点是髌骨大量骨质丢失，易出现髌骨骨折，特别是小髌骨的患者不适合行髌骨隧道固定肌腱。

本研究所选取的病例均未联合改变骨性结构手术治疗。目前有报道称TT-TG值＞20 mm或合并高位髌骨（IS比值＞1.2）均应联合采用改变骨性结构的手术，较为经典的术式包括Hauser手术［9］及Fulkerson 胫骨结节内移术［10］等，最近 Otsuki等［11］报道：高位髌骨患者采用胫骨结节远、内、前方移位术术后效果良好，各项评分优于Fulkerson胫骨结节内移术。对于股骨髁发育不良导致的髌骨关节不稳定，Nelitz等［12］报道：在行内侧髌股韧带重建手术的基础上加用股骨滑车成形术术后效果明显优于单纯行MPFL重建术。对于无骨性结构异常并不伴有高位髌骨的髌骨关节不稳定患者，Zhou等［13］在关节镜下重建MPFL，创伤小，恢复快，并取得较好的术后效果。王宁等［14］报道髌骨端采用髌骨表面钻孔后以Ethibond2号线缝合固定，术后效果优于髌骨骨道固定，该方法虽有所改进，但创伤仍较大，手术较费时。

综上所述，本研究证实了异体肌腱移植重建MPFL治疗髌股关节不稳定时髌骨端采用缝合锚固定肌腱与髌骨隧道固定肌腱术后髌骨关节稳定性均得到明显提高，具有相同的手术效果。可吸收缝合锚钉的出现使采用缝合锚固定髌骨端移植肌腱的手术方法逐渐成为治疗复发性髌骨脱位的趋势。

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［11］Otsuki S，Nakajima M，Oda S，et al.Three-dimensional transfer of the tibial tuberosity for patellar instability with patella alta ［J］.J Orthop Sci，2013 Mar 9.DOI10.1007/s00776-013-0364-7［Epub ahead of print］.

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［13］Zhou JW.A minimally invasive medial patellofemoral ligament arthroscopic reconstruction［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2013 Jan5.DOI：10.1007/s00590-012-1162-1［Epub ahead of print］.

［14］王宁，刘玉杰，杨玉明，等.自体腘绳肌腱移植治疗复发性髌骨脱位［J］.军医进修学院学报，2009，30（5）：603-605.