主动脉内球囊反搏术辅助治疗急性心肌梗死的生存率研究

汪浩，贾绍斌，张政军，丛广志，沙勇

（宁夏医科大学总医院1.心血管内科；2.心脏中心，银川 750004）

主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pump，IABP）于1968年首次报道用于心肌梗死后心源性休克（cardiogenic shock，CS）的治疗［1］。目前 IABP 的适应证不断拓展，主要用于低心输出量和持续心肌缺血的治疗，其可改善心肌灌注而提高心功能，同时可以减少再灌注治疗后缺血复发和梗死相关动脉再闭塞的发生率［2］。对于高危患者的经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，最新指南对于IABP的推荐级别是a级证据，Ⅱ类推荐［3］。目前IABP应用越来越广泛，但对于其治疗急性心肌梗死的远期结果还是所知甚少［4，5］，是否应该放宽在高危患者中的使用还存在争议［6］。本研究通过对用IABP治疗急性心肌梗死患者的在院和远期终点进行分析，评价其临床效果，并确定在院和远期生存率的预测因子。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心回顾性队列研究。收集2009年1月至2011年9月间57例急性心肌梗死并行IABP治疗的患者资料，资料从本院病历或数据库中获得。所有入选病例均符合WHO急性心肌梗死的诊断标准［7］：（1）胸痛持续＞30 min；（2）心电图至少2个肢体导联或相邻胸前导联ST段抬高＞1 mm；（3）血清心肌酶有动态变化。使用IABP的适应证为急性心梗合并心源性休克，为PCI中提供血流动力学支持，难治的或陈旧性心肌梗死及心绞痛，瓣膜功能障碍，难治性室性心律失常［8］。

1.2 球囊植入

IABP的植入方法：仪器主机为美国Datascopesystem98，球囊导管为ARROW，根据患者身高和体质量选择30 mL或40 mL球囊导管，在局麻下用Seldinger法经右或左股动脉穿刺送入导丝，预扩后置入IABP导管到左锁骨下动脉开口下方2～3 cm处（胸骨角水平），近端在肾动脉开口上方，经透视确认位置准确后，心电R波触发1∶1模式。

1.3 研究定义

CS定义：由超声心动诊断的心脏泵功能受损导致收缩压<90 mmHg，并且伴心源性输出减少而灌注压代偿不足的临床症状如持续性低血压、少尿、意识障碍、末梢紫绀等，亦可同时合并急性肺水肿表现。IABP并发症包括：肢体缺血需要拔除IABP、出血、感染及需要血管外科手术的栓塞和血栓事件。IABP相关性感染定义：发热并白细胞计数>10×109/L、CRP增高（>5 mg/L）且有局部感染的征象。但不以血液和导管尖端培养来确定诊断IABP相关性感染。

1.4 随访

采用电话询问、门诊及住院病历等方式获得关键资料，包括死亡原因及各种终点事件（心衰、再次住院、血管重建、感染、出血、肢体缺血等），最短随访时间为1个月。另有3名患者因无复诊，电话联系不上，住址不详排除，故随访率为100%。

1.5 统计学方法

所有原始资料输入计算机，用SPSS19.0软件分析数据，离散变量表示为百分比，用χ2检验，连续变量表示为±s，用t检验比较。使用Kaplan-Meier方法分析生存数据。生存曲线用对数秩检验比较。用单变量和多变量Cox比例风险回归分析描述住院和远期生存率的预测因子。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

本实验的病例基线资料见表1。57例患者中男性38例，女性19例，平均年龄在（62.75±11.96）岁，其中20例合并CS，37例既往有急性心肌梗死病史，25例患高血压病，21例患糖尿病，31例有吸烟史，13例有高脂血症，16例既往行PCI治疗。IABP平均持续时间为3.5 d。其中82.5%的患者在成功获得血流动力学稳定后停用IABP治疗。

2.2 影响IABP使用的因素

表2为以不同IABP持续使用时间分类的患者基线资料。使用时间为1 d的患者占40%，2～5 d的占47%，≥6 d的占13%。使用时间≥6 d的病人合并糖尿病更多，3支病变/左主干病变、多区域心梗、心源性休克、抗心律失常药（antiarrhythmic drugs，AAD）的使用、心肺复苏及血液透析的比例显著增高。

2.3 30d及180d的随访结果

平均随访时间为20个月（范围1个月～2.5年）。在一直全程使用IABP的患者中，统计1 d，2～7 d，30 d，180 d和＞180 d的累计生存率分别为 93%，82.5%，70.2%，70.2%和63.2%。按使用时间分类，分别统计1d、2～7 d、30 d、180 d 和＞180 d 的累计生存率。由图1可见，在随访7 d内的生存率中，IABP持续时间超过6 d的患者组累计生存率最低为0.714，2～5 d的患者组生存率最高0.889，30 d生存率3组无明显差异，＞180 d生存率IABP持续2～5 d组最低为0.556，IABP持续超过6 d组最高为0.71，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 生存率分析

判断30 d及远期死亡率的影响预测因子，单因素Cox模型生存分析见表3。

将表3中有意义的变量统一进入多因素Cox模型分析得出结果见表4，只有以下2个因素存在统计学意义：增加远期死亡率的独立危险因子为机械通气（RR：18.049；95%CI：4.136～78.764），降低远期死亡率的独立因子为补救性 PCI（RR：0.211；95%CI：0.07～0.639）。

2.5 IABP相关并发症

在随访患者中出现并发症的患者共有8例（14%）。最常见的并发症为感染（n=6；10.5%），其次为出血（n=2；3.5%），暂未发现肢体缺血等其他并发症。2例出血患者均为大出血并进行了输血治疗。

3 讨论

本研究发现，虽然急性心肌梗死患者联合IABP治疗后住院死亡率仍然较高，但在院存活的患者出院后普遍预后较好，大部分出院患者在平均2年半的随访期内均存活，这比我们预期的要好的多。

本研究中在院生存率为82.5%，而其他研究报道的在院生存率范围在68%～79%之间，对比其他研究随访对象多在400例以上，考虑这个差异可能与研究例数有关，且本研究心源性休克患者比例为36.8%，而其他研究心源性休克患者比例高达68%［9～13］，由于急性心肌梗死合并心源性休克的患者死亡率高达60%，故观察角度还依赖于研究对象中包含的心源性休克患者的比例。另外，本研究的高在院生存率可能还与高再灌注治疗比例（94.7%）有关［14］。通过随访，再灌注治疗的比例升高，虽然不能明显减少心源性休克的发病率，但在院生存率却明显升高，从而增加了患者的远期生存率。从本研究的一个子研究（同样的病例基线资料）也观察到，联合IABP的再灌注治疗策略可以明显提高急性心肌梗死合并心源性休克患者的远期生存率。

通过多因素COX模型生存分析发现，降低远期死亡率的独立因子为补救性PCI，这与Stone等的研究结果一致［15］，另外我们发现随着年龄及心源性休克发生率的增加住院死亡率也会随之增加，而冠脉重建是提高住院生存率强有力的独立预测因子，这与 Lee等［16］的研究结论一致。Van Domburg等［17］的研究表明PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）对维持远期生存率是非常有效的，随着病人的年龄不断增加，死亡率呈下降趋势，这可能与IABP治疗适应证的扩大和血管重建治疗应用增多有关。同时我们发现，住院死亡率与IABP持续时间有关，死亡率最高的是使用1 d时，2～5 d时死亡率逐渐降低，但从6 d开始死亡率却又升至更高。IABP持续时间≥6 d的患者组累计生存率最低，2～5 d的患者组生存率最高，符合≥6 d患者组患者危险因素较多、病变复杂、病情较重且重症患者不能及时缓解病情而死亡的情况。但IABP持续1 d组的患者生存率低于2～5 d组，两组间病史及危险因素均无显著差异性，可能为病情不稳的患者多在第1天死亡而影响了生存率，这些患者的严重心源性休克多难以纠正，或可能因为梗死区域较大、风险较高而过早的拔除IABP，但从良好的远期生存率来看，30 d和180 d生存率无明显差异，符合因病情较轻、治疗后病情迅速稳定而IABP仅持续1 d即拔出的情况。IABP持续2～5 d组的患者病情多能达到稳定。IABP持续≥6 d则增加了住院死亡率，因为这些患者虽然在第1天幸存了下来，但是他们病情依然较重，脱机后难以维持稳定，或者出现严重并发症而最终导致死亡。虽然本研究中IABP持续≥6 d组远期生存率最高，但因本组患者例数偏少，随访时间较短，可能受选择偏倚及信息偏倚的影响而导致结果受到干扰。

本研究发现增加远期死亡率的独立危险因子为机械通气，与Valk等［13］的发现及普遍研究得到的结果相左。一般认为机械通气可提高住院及远期生存率，联合应用IABP和机械通气可有效治疗急性心肌梗死合并心源性休克、呼吸衰竭［18］，本研究可能因心衰、感染或其他并发症的出现造成无法脱机，或者因术者经验及导管室医疗条件有限造成机械通气最佳时机的延误而增加了患者死亡率，总之在本研究中，机械通气可能暂时性的挽救了患者的生命，改善了住院生存率，但确实增加了患者的远期死亡率。另外由于基线资料中升压药、抗心律失常药及血液透析在3组间的差异有统计学意义，故可能对本次结果有关键性的影响，因此我们不能否认这些因素在使用经验中的积极作用［19］，有待进一步的大型前瞻性随机对照试验明确。

本研究的局限性：因本研究为回顾性研究，病历资料均来自我院心脏中心，非随机抽样，选择偏倚可能会影响研究的结果，且观察例数较少，研究样本偏小，随访时间偏短，另由于病例资料中一些临床变量的不完整，故信息偏倚也不能排除。

综上所述，对急性心肌梗死合并心源性休克有治疗适应证的患者尽早应用IABP为PCI术中提供血流动力学支持，提高患者住院及远期生存率［20］。在使用IABP的过程中，应保持患者的内环境稳定，适时监测，当血流动力学稳定时，应及时撤除IABP，以免增加并发症的发生率。使用IABP的并发症有肢体缺血、栓塞和血栓形成、出血、感染、动脉夹层或穿孔、血小板减少，其发生率高达43%［21］，本研究57例患者未见发生严重并发症，可能与应用时间短有关，也与我们正确使用，密切观察相关。通过平均2年半的随访，大部分患者仍然存活，这超出我们的预期，在院死亡率也因IABP持续时间尽可能短而随之下降（5 d或以下）。由此可见，在接受PCI治疗的急性心肌梗死患者中，辅助IABP植入最长可达5 d的积极血流动力学支持治疗是非常有益的。

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