40例运动神经元病临床分析

蒲添翼，刘咏梅，高海波，赵传胜

（1.中国医科大学附属第一医院神经内科，沈阳 110001；2.沈阳市一五七医院内科，沈阳 110045；3.重庆市綦江区公安局物证鉴定所，重庆 401420）

运动神经元病（motorneurondisease，MND）是一种病因及发病机制不明的不可逆的神经系统变性疾病，它主要累及大脑皮质、脑干和脊髓的运动神经元，导致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的组合表现。MND主要有4种临床类型：肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis，ALS）、进行性脊肌萎缩（progressivespinalmuscularatrophy，PSMA）、进行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy，PBP）和原发性侧索硬化（primarylateralsclerosis，PLS），其中ALS最为常见。MND多中年起病，缓慢进展，最后累及呼吸肌而导致患者死亡。本研究回顾性分析本院的40例运动神经元病患者的临床特点，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

入选患者为我院从2010年10月至2012年10月的住院患者，其中ALS的诊断参照修订的Elescorial诊断标准［1］，对可疑患者进行动态观察达到确诊或拟诊后才纳入本组研究。

1.2 临床检查

所有患者均行血清肌酶、神经传导、肌电图、头颈磁共振检查。多数患者行甲状腺激素及抗体、风湿抗体系列、肿瘤抗体系列检测以排除其他系统疾病。

2 结果

2.1 患者运动神经元病4种亚型的分布及特点

40例患者中男21例，女19例，男女比例为1.15∶1。发病年龄21～80岁，平均发病年龄56岁。患者运动神经元病各亚型特点比较见表1。

2.2 运动神经元病患者磁共振表现

6例患者出现双侧内囊后肢长T2信号（5例ALS、1例PLS），见图1。脑萎缩6例，脊髓萎缩2例，脊髓变性1例。

3 讨论

运动神经元病疾病谱中ALS所占比例最大，Goh等［2］的研究中ALS为94.5%，PSMA为5.5%，以球部起病或呼吸肌早期受累患者生存时间较短。本研究中ALS占67.5%，PSMA为22.5%。文献报道运动神经元病的男女比例为1.43∶1［2］，本研究男女比例为1.15∶1，男性较多。McCombe等［3］的研究也证实男性运动神经元病患者较女性多。由于起病部位的不同，ALS常有不同的表型，通常认为ALS起病部位是随机的［4］。本研究中，球部起病8例（20%），上肢起病8例（20%），下肢起病10例（25%），上下肢同时起病1例（2.5%），而没有1例是以胸段起病的，这可能是由于胸段受损比起其他节段受损对患者日常生活的影响较小，症状容易被患者忽视。PSMA发病年龄为20～50岁，略早于ALS。大多数PSMA患者颈膨大首先受累或从双上肢开始起病，进展缓慢，生存时间较ALS长［5］。本研究PSMA患者的平均起病年龄为（60.24±9.1）岁，比文献报道晚，可能是由于本组患者例数少，还有可能是因为以前诊断为PSMA的患者在随访中出现了上运动神经元损害而纳入了ALS组。患者中有8例（20%）是从双上肢开始起病，颈膨大最先受累，与文献报道相符。然而，有报道当下运动神经元受损严重时，根据临床症状和体征来确定有无上运动神经元损害并不一定准确，腱反射、肌张力不好评价，病理反射也可能引不出［6］。有研究显示，经长期随访，有一部分PSMA患者出现上运动神经元性损害，可以诊断为下运动神经元发病的ALS。这部分ALS患者与始终不出现上运动神经元损伤的PSMA患者的病情进展速度、生存时间无明显差异［7］。本研究中有1例患者后来在门诊随访时出现了上运动神经元损害的表现。目前PSMA没有系统的诊断标准，需与很多疾病（如肯尼迪病）鉴别，完善基因检查［8］。PLS也可能是ALS的一种表现形式，徐迎胜等［9］研究显示一部分诊断为PLS的患者随病情发展会出现下运动神经元损害。本组研究只有1例PLS，病程2年，还未出现下运动神经元损害的临床表现和肌电图证据。

表1 患者运动神经元病各亚型分布及特点比较

图1 患者双侧内囊后肢长T2信号

本组研究中有5例ALS和1例PLS患者头磁共振上出现了双侧内囊后肢的对称性变性改变，有研究认为双侧内囊后肢异常信号可作为ALS的影像学标志，而且出现这样信号的患者一般进展较快，病程短［10］。这6例患者中5例以走路不稳开始起病，发展较为迅速，1年内均累及四肢，其发展顺序符合相邻体区扩散和同一体区的进行性损害［11］。

综上所述，运动神经元病以肢体无力为主要症状起病最多。肌电图对于证实下运动神经元损害的存在十分重要。MND患者的影像学表现常无明显异常，但少部分患者头MRI检查发现双内囊后肢的长T2信号或存在脑、脊髓萎缩的表现。

［1］Brooks BR，Miller RG，Swash M，et al.E1 escorial revisited criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis［J］.Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord，2000，1（5）：293-299.

［2］Goh KJ，Tian S，Shahrizaila N，et al.Survival and prognostic factors of motor neuron disease in a multi-ethnic Asian population ［J］.Amyotroph Lateral Scler，2011，12（2）：124-129.

［3］McCombe PA，Henderson RD.Effects of gender in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Gend Med，2010，7（6）：557-570.

［4］Ravits J，Paul P，Jorg C.Focality of upper and lower motor neuron degeneration at the clinical onset of ALS［J］.Neurology，2007，68（19）：1571-1575.

［5］王维治.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：1434-1435.

［6］沈定国.直面肌萎缩侧索硬化的早期诊断：从临床研究出发［J］.中华神经科杂志，2012，45（7）：449-452.

［7］Kim WK，Ju X，Sander J，et al.Study of 962 patients indicates progressive muscular atrophy is a form of ALS ［J］.Neurology，2009，74（23）：686-1692.

［8］曹丽华，商秀丽，王述森.肯尼迪病基因突变分析［J］.中国医科大学学报，2011，40（7）：577-785

［9］徐迎胜，张楠，樊东升.上运动神经元损害为主的肌萎缩侧索硬化［J］.中华神经科杂志，2012，45（7）：459-462.

［10］Menke RA，Abraham I，Thiel CS.Fractional anisotropy in the posterior limb of the internal capsule and prognosis in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Arch Neuro，2012，69（11）：1493-1499.

［11］Fujimura-Klyono C，Kimura F，et al.Onset and spreading patterns of lower motor neuron involvements predict survival in sporadic amyotrophic lateral sclerosis［J］.J Neural Neurosurg Psychiatry，2011，82（11）：1244-1249.