阿托伐他汀预防房颤电复律后复发的Meta分析
2013-12-04祁玉璟张小卫郭雪娅
祁玉璟，张小卫，郭雪娅
（兰州大学第二医院心内科，兰州 730030）
心房颤动（atrialfibrillation，AF）是常见的心律失常，发病率约 1%～2%［1，2］。AF的发生率随年龄增加而升高［3～5］，且其死亡率、中风与心衰的发生率明显高于普通人群［6，7］，患者的生活质量明显降低［8］。持续时间超过7d的持续性AF一般用药物或者电复律（electricalcardioversion，EC）终止［9］。研究证明他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitors，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorblockers，ARB）、醛固酮拮抗剂和多不饱和脂肪酸的应用显示出更多的优势［10，11］。关于服用他汀类药物和EC后AF复发的关系，目前仍存在争议［12，13］。不同的他汀对AF复发的影响也不相同。本研究采用Cochrane系统评价方法，对阿托伐他汀预防EC后AF复发的效果和安全性进行了系统而全面的评估，以期对其临床应用提供科学依据。
1 材料与方法
1.1 纳入标准
1.1.1 研究类型：随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT），无论是否采用盲法。
1.1.2 研究对象：持续性AF成功EC患者。成功EC定义为：心电图提示窦性心律至少持续1min。
1.1.3 干预措施：实验组：基础治疗基础上给予阿托伐他汀或单用阿托伐他汀，剂量不限，疗程不限；对照组：基础治疗加安慰剂或者空白对照。
1.1.4 结局指标：主要指标：AF复发率（1、2、3、6、12个月）。AF复发是指24h动态心电图（24-hourHolter）证实AF持续时间≥10min；次要指标：不良事件（休克）。
1.2 检索策略
检索数据库包括 PubMed、Embase、Cochranelibrary、Web ofScience、CNKI、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普。英文检索词为：atrialfibrillation，AF，atorvastatin，lipitor，electrical conversion，electricalcardioversion，EC。中文检索词为：心房颤动、AF、阿托伐他汀、立普妥、EC。检索截止日期为2013年3月16日。采用自由词与主题词相结合的方法进行检索。查阅纳入文献的参考文献，确保相关文献都能纳入。
1.3 纳入研究的方法学质量评价
采用Cochrane协作网提供的随机对照试验的方法学评价标准［14］，从随机、分配隐藏、盲法、不完整数据报告、选择性结果报告、其他偏倚对纳入的研究进行质量评价。
1.4 统计学方法
采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件［15］进行统计分析。计数资料采用比值比（oddsratio，OR）为统计效应量，计量资料采用标准化均数差（standardizedmeandifference，SMD）为统计效应量，并计算95%可信区间（95%CI）。对合并的研究进行异质性检验，如果P＜0.1，I2＞50%，提示异质性较大，采用随机效应模型，反之采用固定效应模型。
2 结果
2.1 检索结果及纳入文献特征
计算机共检索出74篇文献，其中PubMed7篇，Embase 16篇，Cochrane图书馆 5篇，WebofScience39篇，CNKI5篇，CBM2篇，维普0篇。去除重复文献28篇，阅读题目、摘要及文章后初步纳入7篇，阅读全文最终纳入4个RCTs［16～19］。查阅纳入文献的参考文献，无另外的文献纳入。4个研究共包括394例病例，符合AF成功EC后条件纳入342例，其中实验组172例，对照组170例（表1）。
表1 纳入RCT文献特征
2.2 纳入文献方法学质量评价
1个研究［16］报告了具体的随机方法和分配隐藏方法，2个研究［16，18］采用了双盲法，1个研究［16］描述了不完整数据报告（表2）。
表2 纳入研究的方法学质量
2.3 Meta分析结果
2.3.1 AF复发率：Almroth等［16］2009年报道了阿托伐他汀对比安慰剂预防EC成功后1个月的AF复发率，包括194例病例，Meta分析结果显示无统计学意义［OR=0.72，95%CI（0.41，1.27），P=0.26］。Demir等［17］2011年报道了阿托伐他汀对比空白对照预防EC成功后2个月的AF复发率，包括44例病例，Meta分析结果显示无统计学意义［OR=2.38，95%CI（0.51，11.05），P=0.27］。Ozaydin等［19］2006年报道了阿托伐他汀对比空白对照预防EC成功后3个月的AF复发率，包括40例病例，Meta分析结果显示有统计学意义［OR=0.20，95%CI（0.04，0.89），P=0.03］。Almroth等［16］2009年报道了阿托伐他汀对比安慰剂预防EC成功后6个月的AF复发率，包括194例病例，Meta分析结果显示无统计学意义［OR=1.17，95%CI（0.66，2.07），P=0.59］。Negi等［18］2010年报道了阿托伐他汀对比安慰剂预防EC成功后12个月的AF复发率，包括64例病例，Meta分析结果显示无统计学意义［OR=0.38，95%CI（0.12，1.28），P=0.12］。
2.3.2 不良事件：2个研究［16，17］报道了阿托伐他汀对比安慰剂或空白对照预防EC成功后的休克发生率，包括238例病例。异质性检验（I2=0%，P=0.98），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示无统计学意义 ［OR=0.99，95%CI（0.19，5.15），P=0.99］。
图2 不良事件的Meta分析森林图
3 讨论
阿托伐他汀是他汀类的代表性药物，在治疗高胆固醇血症、急性冠脉综合症、动脉粥样硬化等疾病中的效果已经得到肯定，且其不良反应较少，与其他他汀类药物相比不增加肌病及肝损害的危险。EC是持续性AF的有效治疗手段，但即便是成功复律后，AF复发的比例仍较高。因此，越来越多的研究开始关注AF成功EC后继续使用他汀类药物进行预防。目前的研究显示：AF患者成功EC后，使用阿托伐他汀仅能降低术后3个月的AF复发率，但不增加不良事件，如休克的发生率。
虽然本研究严格按照Cochrane协作网指南进行操作，但因受到原始研究等因素的影响，仍有一定的不足之处：符合纳入标准的原始文献较少，仅有4个RCTs符合纳入标准；样本量较少，纳入的4个RCTs中共包含342例病例；纳入文献的质量较低，仅有1个研究使用了正确的随机及分配隐藏；研究随访时间短，最长时间仅为1年，且只有1个研究的随访时间达到了1年。虽然所有纳入的研究都是为了探讨阿托伐他汀的疗效，但是每个研究中阿托伐他汀剂量不一致（10、40、80mg/d），且各试验的基础治疗药物不完全相同，可能会导致临床异质性，从而降低结果的可靠性。
综上所述，与安慰剂相比，阿托伐他汀能降低AF患者EC后3个月的复发率，不增加不良事件的发生率。但是由于纳入研究的局限性，阿托伐他汀预防AF患者EC后复发有待进一步通过大样本、高质量的RCT证实。
致谢：感谢兰州大学图书馆在文献的检索和全文获取过程中提供的帮助。
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