重症肺炎1例的抗感染用药分析

郭昌洪

（荆州市中医医院药剂科，湖北 荆州434000）

肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病死亡率之首。重症肺炎除了具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，既可发生于社区获得性肺炎（CAP），也可发生于医院获得性肺炎（HAP）。重症肺炎死亡率高，在过去几十年里已成为一个独立的临床综合征，在流行病学风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床路径和抗生素初始治疗，重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者［1］。因此如何在重症肺炎确诊早期制订合理有效的抗菌药物治疗方案对挽救患者的生命有着至关重要的意义。作者就参与临床查房中遇到的1例重症肺炎病例进行用药分析。

1 病情摘要

患者男，77岁，因“咳嗽、咳痰2周，伴气喘、发热1周”于2012年4月12日17时16分收入某医院。患者于2周前因受凉开始出现咳嗽、咳痰症状，未予处理，于4月1日在活动后突然出现晕厥，自行苏醒，遂就诊于当地人民医院。胸片提示双下肺感染，脑部CT提示脑萎缩，家属拒绝住院治疗，后在镇医院给予抗感染及对症治疗4d（具体药物不详），4月5日开始出现活动后气喘症状，伴有发热、胸闷，给予抗感染治疗（头孢曲松钠、左氧氟沙星5d，后换用泰能联合氯唑西林治疗2d）及对症处理，症状无好转，后因呼吸困难加重于4月12日行经口气管插管，插管后给予呼吸机辅助呼吸，呼吸困难有所好转，插管后血压低，给予升压处理后，当日转入某院。入院时体温36.4℃，脉搏89次／min，呼吸33次／min，血压124／78 mm Hg（升压药物维持）。复查胸片提示双肺弥漫性斑片状、网格样高密度影，边缘显示模糊，双肺门影增大，心影增大，与外院4月1日胸片比较，病灶明显扩大；血常规示感染像：白细胞计数10.0×109／L（↑）、中性粒细胞百分率95.0%（↑）；血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（当时给氧浓度75%）：氧分压（Po2）9.10kpa（↓）、酸碱度（p H）7.430、二氧化碳分压（Pco2）4.30kpa（↓）。入院诊断为：重症肺炎I型呼衰；急性呼吸窘迫综合征；休克；低蛋白血症；高血压病。

2 治 疗

入院后继续给予呼吸机辅助呼吸，给氧浓度75%情况下血氧饱和度维持在93%左右，患者血压低，给予扩容、升压处理，给予抗感染（泰能1g，q8h联合左氧氟沙星0.5g，qd、氟康唑0.2g，qd）、抑制炎症反应（甲强龙40 mg，2次／d）、提高免疫力药物（丙种球蛋白5g qd静滴）、保护重要脏器功能对症处理，入院后查生化提示血蛋白低（22g／L），给予补充白蛋白处理，并加强营养支持；入院后行床边纤维支气管镜检查，未见新生物及狭窄，管腔内痰液量少，未能留取痰标本化验；经治疗患者血压逐渐恢复至正常，于4月13日停用升压药物；4月14日复查血常规，白细胞计数9.2×109／L、中性粒细胞百分率94.3%（↑），4月15日复查胸片提示左肺病灶稍有吸收，但右下肺病灶扩大；由于获悉院外已使用左氧氟沙星2d，将其更换为替考拉宁；入院后多次行痰培养，两次为念珠菌，3次为曲霉菌，一般细菌涂片检查找到G＋球菌；因患者经口气管插管耐受性差，且患者痰液量逐渐增多，于4月16日行气管切开；后患者病情仍无明显好转，75%给氧浓度下血氧饱和度维持在91%左右；于4月18日复查胸片提示双肺病灶较前加重；多次复查血常规提示白细胞计数呈上升趋势；于4月19日请301医院专家行远程会诊，调整抗菌药物治疗方案为泰能（亚胺培南1g，q8h）联合斯沃（利奈唑胺0.6g，q12h）、科塞斯（卡泊芬净70 mg，qd），并加用乌司他丁抑制炎症反应，调整抗菌药物后患者病情仍无明显好转，缺氧有所加重，给氧浓度80%情况下血氧饱和度维持在90%左右；行GM试验阳性；多次痰涂片示G＋菌；于4月21日复查胸片提示右肺病灶明显加重；亚胺培南使用14d（包括入院前在外院使用天数）后于4月23日换为头孢哌酮／舒巴坦钠；4月22日开始出现发热，最高体温37.9℃，痰液较前变稀薄，偶痰中带血丝。4月24日复查胸片提示右肺病灶明显进展。白细胞计数呈上升趋势，最高超过20×109／L，4月25日，尿量开始减少，血压降至70／40 mm Hg以下，给予升压药物维持，意识丧失，多次复查血常规提示血小板计数呈下降趋势，肾功能进行性恶化，考虑斯沃对血小板影响，于25日停用，换用莫西沙星注射液；给氧浓度95%情况下血氧饱和度仅维持在89%左右，多次复查血气分析提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，给予纠酸对症处理无好转；血氧饱和度、血压进行性降低，于4月25日21：50分心跳停止，血压测不出，血氧饱和度测不出，立即行心肺复苏术，给予反复静注肾上腺素、碳酸氢钠纠酸、利多卡因纠正室性心律失常、胸外心脏按压等抢救措施，于22：20宣告临床死亡。死亡原因：多脏器功能衰竭。

3 抗感染药物药历图

根据该患者的治疗过程，以治疗时间作为横坐标，以抗感染药物种类作为纵坐标，在同一平面内对药物的使用情况见图1。

图1 该患者抗感染药物药历图

4 用药分析

该病例入院诊断为重症肺炎I型呼衰，对于重症肺炎在病原菌不明的情况下，通常采用“重拳出击、广泛覆盖”的抗感染治疗方案，以尽快控制感染，挽救患者生命。该病例入院时采用亚胺培南／西司他丁＋左氧氟沙星＋氟康唑药物治疗方案，覆盖阳性菌、阴性菌及真菌，但早期感染并未得到控制，分析原因可能为：①左氧氟沙星虽对常见阳性菌及非典型病原菌等有一定作用，但如果致病菌为MRSA、耐药肺炎链球菌等耐药菌，则左氧氟沙星无效，虽在治疗3d后更换为替考拉宁，但可能已失去最佳治疗时机。②从病原学分析，一般来说，白细胞计数在正常范围或稍高于正常多为病毒、杆菌感染，白细胞计数明显增高多为球菌感染，但使用广谱抗菌药物后后期多为混合菌感染，包括真菌感染，该病例初期白细胞计数并不高，仅中性偏高，医师结合胸片考虑革兰阴性杆菌为主，所以使用亚胺培南／西司他丁强力针对阴性杆菌，但如果致病菌如为对碳青霉烯类耐药的铜绿或鲍曼，则亚胺培南／西司他丁无效，事后证明该患者感染菌对亚胺培南并不敏感；早期白细胞计数并不高，是否有病毒感染或真菌感染可能？而长时间使用广谱抗菌药物不但对病毒和真菌感染无效，而且很容易引起继发的二重感染，长时间使用激素也是导致侵袭性的真菌感染的原因之一。

抗菌药物治疗后48～72h应对病情进行评估，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定，白细胞逐渐降低或恢复正常，如72h后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性性疾病误诊为肺炎［1］。结合该患者，采用初始经验性治疗方案72h后无效，将左氧氟沙星更换为替考拉宁，但亚胺培南加上院外使用共14d，中间未作评估，如无效应及时停药或更换，入院后前两次痰培养为念珠菌，后3次为曲霉菌，如果痰培养结果为真正致病菌，那么该患者为真菌感染，而使用广谱的抗菌药物将使抗真菌治疗极难奏效，因为广谱抗菌药物会使体内菌群严重失调，真菌异常繁殖，加上患者营养状况不良，自身免疫力低下，可能导致了初期虽加用了氟康唑抗真菌，但效果并不理想，而后痰培养出3次曲霉菌，G试验由阴性变为阳性，GM试验阳性，极有可能为使用广谱抗菌药物及激素后引起的侵袭性的曲霉菌感染。后期白细胞计数呈上升趋势，最高超过20×109／L，亦存在长时间使用广谱抗菌药物后引起的继发的耐药菌或不敏感菌感染的可能。

5 小 结

该病例有可能存在其它未明确的病原体，导致常规抗感染治疗无效；对于重症肺炎，在最初的经验性治疗时应重拳出击、广泛覆盖，并同时积极行病原学检查，治疗48～72h应对病情及进行评估，若治疗无效应及时调整用药方案，如有病原学结果应根据病原学结果并结合其它检查依据更换药物治疗方案。该患者虽在抗菌药物治疗在第9天时，（经会诊后）根据病原学结果调整为泰能（亚胺培南1g，q8h）联合斯沃（利奈唑胺0.6g，q12h）、科塞斯（卡泊芬净70 mg，qd），并加用乌司他丁抑制炎症反应，后又将亚胺培南更换为头孢哌酮舒巴坦，但因患者老年男性，肺部病灶呈进行性扩大，全身营养状况不良，身体其它情况也呈进行性恶化，抗感染治疗已难以奏效，且使用利奈唑胺后发生严重血小板减少症，只得停用，后期肾功能恶化，血氧饱和度、血压进行性降低，终因抢救无效死亡。

［1］陆再英，钟南山 .内科学［M］.7版 .北京：人民卫生出版社，2010：21.