脑膜瘤手术后复发的相关临床因素分析

贺 军 （江陵县人民医院神经外科，湖北 荆州434100）

吴明灿 （长江大学临床医学院，湖北 荆州434000）

田学章 （江陵县人民医院神经外科，湖北 荆州434100）

林 冬 ，罗国才，姚 远 （长江大学临床医学院，湖北 荆州434000）

脑膜瘤是颅内常见肿瘤，发生率仅次于胶质瘤，约占颅内肿瘤的13%～26%［1］。脑膜瘤虽多为良性肿瘤，但手术切除后复发者亦不鲜见。我们收集长江大学附属第一医院和江陵县人民医院神经外科2000年1月至2009年12月手术治疗脑膜瘤96例的临床资料，其中术后复发者10例，复发率为10.4%。现就本组病例结合文献对脑膜瘤术后复发的相关因素作一初步探讨。

1 对象与方法

1.1 对象

96例患者中男37例，占38.54%；女59例，占61.46%，男女之比为1∶1.59。年龄15～73岁，平均年龄47.32岁。

1.2 首发临床表现

首发症状表现为头痛51例，占53.1%；肢体无力21例，占21.9%；癫痫14例，占14.6%；面部感觉异常6例，占6.2%；视力视野障碍4例，占4.2%。

1.3 肿瘤部位及大小

矢状窦旁及大脑镰旁32例，占33.3%；大脑凸面29例，占30.2%；蝶骨嵴13例，占13.5%；鞍结节10例，占10.4%；嗅沟6例，占6.2%；岩斜部2例，占2.1%；多发性3例，占3.1%。肿瘤最大径＜2cm者51例，2～3.9cm者26例，4～6cm者15例，＞6cm者4例。

1.4 手术切除程度

96例患者均经手术切除，切除程度按Simpson标准。Ⅰ级57例，Ⅱ级29例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例。

1.5 病理类型

术后均经病理证实为脑膜瘤，分级参见WHO2007年分级标准。Ⅰ级68例，Ⅱ级21例，Ⅲ级7例。

1.6 术前生活质量

患者术前生活质量评分采用 （KPS）评分量表，＞70者89例，≤70者7例。

1.7 随访

术后对所有患者经书信或门诊随访3～10年。96例中复发10例。

1.8 统计学分析

数据处理统计软件使用SPSS13.0进行单因素分析和多因素检验，检验标准设定为α＝0.05，应用χ2检验对各指标进行比较；应用Logistic回归分析模型进行多因素分析，以诸多因素为自变量，复发与否为因变量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

见表1～7。

表1 性别与脑膜瘤复发之间的关系

表2 年龄与脑膜瘤复发之间的关系

表3 首发症状与脑膜瘤复发之间的关系

表4 发病部位与脑膜瘤复发之间的关系

表5 切除程度与脑膜瘤复发之间的关系

表6 病理分级与脑膜瘤复发之间的关系

表7 KPS评分与脑膜瘤复发之间的关系

3 讨 论

3.1 性别与肿瘤复发的关系

脑膜瘤发病率女性高于男性，妊娠可以导致肿瘤的生长速度加快，推测瘤体内存在性激素受体，其生长可能与体内的性激素水平改变有关。对脑膜瘤性激素受体的研究主要集中在雌激素受体 （estrogen receptor，ER）、雄激素受体 （androgen receptor，AR）、孕激素受体 （progesterone receptor，PR）的表达及相关意义［2］。目前研究已经公认：孕激素受体在良性脑膜瘤中表达较高，而在恶性脑膜瘤中表达较低，这提示男性脑膜瘤患者的病理级别较女性为高，这导致了男性脑膜瘤发病率虽然低于女性，但复发率却较高。本组96患者女性发病率明显高于男性，而复发率则明显低于男性。

3.2 年龄与肿瘤复发的关系

本组脑膜瘤复发患者中，年轻组明显高于年长组，差异有统计学意义。脑膜瘤的发病年龄以50～60岁为高峰，小于40岁的脑膜瘤患者相对少见。年轻患者的复发率高与术后生存时间较长和病理级别较高有关。

3.3 首发症状与肿瘤复发的关系

脑膜瘤患者因发病的部位不同，首发症状和体征各异，大致可分为颅高压症状、局灶症状 （包括肢体偏瘫或单瘫、失语、智力智能减退）、癫痫等。本组病例中以颅高压症状和局灶症状为主，占总病例数的85.4%。本组患者中，以癫痫为首发症状者，复发率为28.6%，明显高于其他症状首发的患者，提示癫痫与脑膜瘤复发有密切关系。而癫痫症状患者复发率高的原因，可能由于肿瘤的相对病理级别较高，水肿明显，容易产生局部异常放电有关。

3.4 发病部位与肿瘤复发的关系

既往研究表明，脑膜瘤术后复发与肿瘤发病部位密切相关［3－4］，岩斜部、鞍结节、蝶骨嵴、大脑镰旁、眶内或颅眶沟通等脑膜瘤复发率明显高于大脑凸面和脑室内脑膜瘤。本组96例脑膜瘤患者，复发率较高者依次为：岩斜部、多发脑膜瘤、大脑镰旁和蝶骨嵴。其原因主要是：岩斜脑膜瘤因解剖位置深在，毗邻后组颅神经等重要结构，大脑镰旁脑膜瘤基底附着于上矢状窦壁，甚至侵入窦内，蝶骨嵴脑膜瘤周围有重要血管神经，手术中为了保护重要结构和功能，减少并发症的发生，常次全切或部分切除肿瘤。即使术中全切肿瘤，也常因担心重要结构受损而不能切除肿瘤基底部周围硬脑膜，只能作电灼处理，切除程度难以达到SimpsonⅠ级。多发脑膜瘤因多中心生长，常常1次手术难于全部切除导致复发。由此可见，肿瘤生长部位与脑膜瘤复发的关系，一定程度上与肿瘤是否切除彻底有关。

3.5 切除程度与肿瘤复发的关系

Simpson于1957年首次提出了脑膜瘤切除程度5级的分类方法，并强调外科切除程度与脑膜瘤复发率密切相关。Simpson报道的一组病例中，术后复发率为SimpsonⅠ级占16%，SimpsonⅡ级占29%，SimpsonⅢ～Ⅳ级占39%。国内学者的报道［5］也支持手术切除程度越高，复发率越低的观点。本组96例患者根据Simpson分级，不同级别切除度之间有明确的统计学意义，也证实了手术切除程度与脑膜瘤复发有直接关系。

导致切除程度的差异可能与下列因素有关［6］：①肿瘤深在，特别是毗邻颅底血管、神经等重要结构，术中难于达到全切。②肿瘤呈侵袭性生长，侵入夭状窦、横窦、海绵窦、眶内和筛窦，或位于颅底的肿瘤侵袭颅骨，导致肿瘤基底部难以彻底切除。③患者的全身一般情况差，手术耐受性不良。

部分SimpsonⅠ级切除的病例术后也出现复发，也许是脑膜瘤基底部周围硬脑膜受到累及所致，这类病人术前MR增强扫描常常有明显的 “鼠尾征”。Brovich等［7］选取SimpsonⅠ级病例手术缘周围1～3cm的硬脑膜，通过显微镜观察发现肿瘤细胞的存在率达100%。有鉴于此Kinjo等［8］建议在Simpson分类的基础上，增加Simpson 0级，即除全切除肿瘤，受累硬脑膜、颅骨外，还包括肿瘤周围至少2～4cm左右的硬脑膜组织。Simpson 0级切除主要适用于有明显 “鼠尾征”的大脑凸面脑膜瘤，岩斜部、鞍结节、蝶骨嵴、大脑镰旁脑膜瘤常因手术难度大或担心术后出现严重并发症而难以达到Simpson 0级切除。

3.6 脑膜瘤病理分级与肿瘤复发的关系

按照最新WHO组织学分类及肿瘤生物学行为脑膜瘤分为3级，Ⅰ级：普通型，包括混合型、纤维型和砂粒体型等9种亚型，属良性，约占脑膜瘤的70%；Ⅱ级：中间型，包括非典型型、脊索瘤型和透明细胞型，有恶性倾向，约占脑膜瘤的20%；Ⅲ级：包括间变型、乳头型和横纹肌样型，属恶性，约占10%。本组96资料显示，随着肿瘤恶性度的增高，复发率明显增高，与文献［9］报道较为一致。

3.7 脑膜瘤患者术前KPS评分与肿瘤复发的关系

影响脑膜瘤患者临床生活质量 （KPS）评分的因素较多，包括患者的年龄、全身情况、肿瘤的大小和形态及生长部位、病理学分型等。本组病例复发率与KPS评分呈明显负相关，提示脑膜瘤复发本身也受患者术前生活质量的影响。这主要是因为KPS评分低下，患者的术前状态就越差，脑膜瘤位置及形状特点越难手术全切，病理学级别也越高。