舌诊在慢性萎缩性胃炎辨证中的意义＊

2013-12-01方华珍丁成华王玉臣李晶晶陈雪姣程绍民郑绍勇

中国中医基础医学杂志 2013年4期

方华珍，丁成华，王玉臣，丁明，李晶晶，陈雪姣，胡珂，程绍民，郑绍勇，宁伦，张珂

(1.南昌市第一医院，南昌 330008;2.江西中医学院，南昌 330004)

慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)属中医学“胃痞”、“胃脘痛”等范畴，该病迁延难愈，且易癌变。现代医学认为，其发病与感染幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori，Hp)有关，诊断主要依靠胃镜发现和胃黏膜活组织检查的病理所见。《临证验舌法》云:“据舌以分虚实，而虚实不爽焉;据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉;据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差、主方不误焉。危急疑难之顷，往往证无可参，脉无可按，而惟以舌为凭。”现代研究表明，舌象犹如观察人体内脏的窗口，能客观地反映体内各种生理和病理变化，显示当时人体反应性和机能状态携带着丰富的生命运动信息。

本研究通过对慢性萎缩性胃炎舌象特征、Hp感染以及中医辨证分型的研究，从而探讨舌诊在慢性萎缩性胃炎辨证中的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究所选病例来自2008年9月至2011年12月江西省中医院、南昌市第一医院、南昌新建中医院住院及门诊病人共102例。其中住院病人78例，门诊病人24例，男 64例，女38例，年龄最小38岁，年龄最大81岁，38～50岁9例，51～60岁25例，61～70岁 42例，70岁以上 26例。其中脾胃虚寒(弱)型36例，肝胃不和型15例，胃阴不足型20例，脾胃湿热型27例，胃络瘀血型4例。

1.2 诊断标准［1］

1.2.1 内镜检查萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露;黏膜呈颗粒或结节状等基本表现。萎缩性胃炎有2种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，血管显露;萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒或结节状。(1)轻度:黏膜红白相间，以白为主，血管网透见，常呈局灶性;(2)中度:黏膜红白相间，以白为主，血管网明显可见，常呈弥漫性B型的萎缩范围由胃窦至胃角水平上下;(3)重度:除见上述表现外，可见黏膜呈颗粒状或结节状等形成表现。

1.2.2 病理活检胃黏膜炎症向深处发展，累及腺区，继之腺体破坏和减少，进而腺体萎缩而使胃黏膜变薄，同时或进一步发生肠腺化生和(或)非典型增生。慢性胃炎病理活检示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎。

1.3 方法

1.3.1 建立慢性萎缩性胃炎病人舌象资料采集卡对患者的基本信息和舌象资料进行登记，具体内容包括:姓名、性别、病程年限、西医诊断、中医诊断及辨证分型、入院和出院时的舌象观察及实验室检查异常记录等项目。

1.3.2 观察指标及方法 (1)舌象特征:本研究舌象观察是由3位具有丰富中医临床经验的医师独立负责，采用双盲法进行判断，诊断标准参照《中医舌诊图谱(中英文对照)》［2］。采用中医传统望舌方法在自然光线下肉眼观察，排除药物、食物等染苔、刮苔及口腔疾病对舌象的影响(如牙齿残缺、镶牙等)等干扰因素。患者自然伸舌，每次伸舌时间不能超过30s，观察顺序由舌面至舌背，包括舌质、舌苔的形态和色泽。观察次序为:先观察舌形和舌态，分正常、胖嫩、瘦瘪、齿痕、裂纹、歪斜、颤抖、痿软、强硬等形态记录。其次观察舌质，从舌中间开始至舌尖，沿舌旁到舌根。舌质按色泽分淡红舌、淡白舌、红舌、绛舌、紫舌5类。红舌中再细致分舌边尖红、偏红舌、正红舌3种。紫舌又分为紫黯舌、暗红舌、淡紫舌、瘀斑舌4种。然后观察舌苔，须注意分辨苔的有无、厚薄、润燥、腐腻、苔色剥脱等情况。观察中舌体保持自然松弛，避免用力紧缩或挺撑，一般每次观察5～10s，若需继续观察，可令患者放松舌体休息片刻后重复进行。同步进行数码摄像、电脑储存、人工判读与数字分析。(2)Hp检测:用尿素酶试纸快速检测法:快速尿素酶试剂盒由海口南科科技开发有限公司提供。患者在做胃镜检查时，每例均在胃窦部距幽门前3cm～5cm处取胃黏膜活组织1份进行Hp快速尿素酶试验。尿素酶试验判别标准:观察1～5min后溶液2/3以上呈现红色为强阳性(+++)，1/2～2/3之间呈现红色为阳性(++)，1/2以下为弱阳性(+)，溶液中未见红色产生则为阴性(－)。

1.4 统计学处理

用SPSS 15.0软件对观察收集结果进行分析处理。计量数据用均数±标准差(±s)表示，率之间比较用 χ2检验，均数之间检验用 F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAG各证型比例

表1 CAG各证型分布一览表

本研究参照国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》［3］对慢性萎缩性胃炎分型共分5型。表1显示，各证型的例数比例，脾胃虚弱型＞脾胃湿热型＞胃阴不足型＞肝胃不和型＞胃络瘀血型，以上各证型的百分比依次为35.2%、26.4%、19.7%、14.7%和3.3%。

2.1.1 CAG各证型的舌形变化表2显示，脾胃虚弱和脾胃湿热是慢性萎缩性胃炎的最主要证型，脾胃虚弱证舌形以胖大和齿痕舌为主，点刺及瘀斑均未见;脾胃湿热证以齿痕和点刺舌为主，胖大和裂纹亦可见;胃阴不足证舌形见瘦薄舌和裂纹舌;肝胃不和证主要见胖大舌和齿痕舌，其余舌形亦可见;胃络瘀血证主要见舌体瘀斑。

表2 CAG各证型的舌形变化

2.1.2 CAG各证型的舌色变化表3显示，脾胃虚弱证以淡白舌最多见，其余舌色均较少见;脾胃湿热证以红舌为主，亦见于淡红舌和红绛舌，其余舌色较少见;胃阴不足证以红舌和红绛舌为多见，亦偶见淡红舌，其余舌色少见;肝胃不和证以淡白舌和淡红舌为主，其次为红舌、红绛舌、紫舌;胃络瘀血证主要见紫舌。

表3 CAG各证型的舌色变化

2.1.3 CAG各证型的舌苔变化表4显示，脾胃虚弱型以薄白苔最为多见，白厚腻其次，其余较少见;脾胃湿热型舌苔以黄厚腻为主，其次为薄黄，亦可见白厚腻;胃阴不足型主要为薄黄苔，其次为薄白苔;肝胃不和型以薄白苔多见，亦可见薄黄苔，黄厚腻及灰黑苔较少见;胃络瘀血型以薄黄苔、黑灰苔多见，其余较少见。

表4 CAG各证型的舌苔变化

2.2 Hp感染对CAG不同证型舌象的影响

2.2.1 Hp感染对CAG不同证型舌色的影响(见表5)

表5 Hp感染对CAG不同证型舌色的影响

2.2 Hp感染对CAG不同证型舌苔的影响

表6显示，Hp感染阳性率从高到低对应的舌苔依次是灰黑苔＞黄厚腻＞白厚腻＞薄黄＞薄白。黄厚腻苔的阳性率最高，薄白的阳性率最低，从总的趋势看，厚苔的阳性率高于薄苔的阳性率。

表6 HP感染对CAG不同证型舌苔的影响

3 讨论

3.1 舌诊在CAG辨证中有助于区别病因病机

舌为脾(胃)的外候，舌诊与消化系统的关系密切［4］。在本研究中，我们得出慢性萎缩性胃炎5个主要证型的舌象变化差异具有统计学意义(P＜0.05)，因此可将舌象作为确定证型的一个主要参考指标。通过本研究发现，脾胃虚弱型的舌象多表现为舌色淡白、舌体胖大有齿痕，舌苔以薄白苔为主，提示脾胃虚弱、中阳不振、气血不足、不能上荣于舌;脾胃湿热型的舌象为舌色红或者淡红，热重则生芒刺或者舌现裂纹，舌苔以黄厚腻为主，提示湿热内蕴，湿浊上泛。本研究中，胃阴不足型舌色以红或者红绛为主，舌苔薄黄提示阴虚内热的程度差异在舌色上有所体现，肝胃不和型各种舌色、舌苔均有分布，提示肝胃不和成因复杂，舌象各异;胃络瘀血型舌色紫暗，提示瘀血阻络，病程日久。而Hp感染对慢性萎缩性胃炎患者舌象的影响较大，Hp感染阳性率从高到低对应的舌苔依次是灰黑苔＞黄厚腻＞白厚腻＞薄黄＞薄白。灰黑苔的阳性率最高，薄白苔阳性率最低。从总的趋势看，厚苔的阳性率高于薄苔的阳性率。

3.2 舌诊在CAG辨证中有助于辨别病位深浅

《辨舌指南·辨舌总论》说:“辨舌质，可诀五脏之虚实。视舌苔，可察六淫之浅深。”人体脏腑虚实、气血的盛衰、津液的盈亏、疾病的深浅轻重变化，都能客观地反映于舌象。本研究病例中，肝胃不和型患者中，舌淡红、苔薄白者，胃镜提示胃黏膜损伤程度较轻，黏膜充血，皱襞变平;脾胃虚弱型患者中，舌质多淡白，舌体多胖大有齿痕，舌苔多薄白或白腻，胃镜提示黏膜红白相间，以白为主、水肿，Hp感染率较低;脾胃湿热型、舌色以红、红绛为主，舌苔多黄腻，胃镜提示胃黏膜损伤程度较重，黏膜红白相间，血管网明显可见，Hp感染率亦较高。本组患者灰黑苔数量不多，多为重症，病理活检阳性率较高，Hp感染率高;上述均提示CAG辨证中舌象、胃镜象多呈现一致性，而舌诊简便、客观、无创优势昭然。

3.3 舌诊在CAG辨证中有助于推断病势进退

通过对舌象的动态观察，可测知疾病发展的进退趋势。从舌苔上看，若苔色由白转黄、由黄转为灰黑，苔质由薄转厚、由润转燥，多为病邪入里、由轻变重，为病势发展;反之，由黄转白、由燥转润，为病邪渐退，病情向好的方向发展。从舌质上看，舌色由淡红转为红、红绛或紫，或舌面有芒刺、裂纹，是邪热入营血，有伤阴、血瘀之势;若淡红舌转淡白，舌体胖嫩有齿痕，为阳气受伤，病情由轻转重，为病进。舌象与胃部疾病之间有密切的相关性。研究表明，舌象的变化对判断CAG病情的进退变化有一定的参考价值。