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舌诊在慢性萎缩性胃炎辨证中的意义*

2013-12-01方华珍丁成华王玉臣李晶晶陈雪姣程绍民郑绍勇

中国中医基础医学杂志 2013年4期
关键词:舌象舌苔萎缩性

方华珍,丁成华,王玉臣,丁 明,李晶晶,陈雪姣,胡 珂,程绍民,郑绍勇,宁 伦,张 珂

(1.南昌市第一医院,南昌 330008;2.江西中医学院,南昌 330004)

慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis,CAG)属中医学“胃痞”、“胃脘痛”等范畴,该病迁延难愈,且易癌变。现代医学认为,其发病与感染幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori,Hp)有关,诊断主要依靠胃镜发现和胃黏膜活组织检查的病理所见。《临证验舌法》云:“据舌以分虚实,而虚实不爽焉;据舌以分阴阳,而阴阳不谬焉;据舌以分脏腑、配主方,而脏腑不差、主方不误焉。危急疑难之顷,往往证无可参,脉无可按,而惟以舌为凭。”现代研究表明,舌象犹如观察人体内脏的窗口,能客观地反映体内各种生理和病理变化,显示当时人体反应性和机能状态携带着丰富的生命运动信息。

本研究通过对慢性萎缩性胃炎舌象特征、Hp感染以及中医辨证分型的研究,从而探讨舌诊在慢性萎缩性胃炎辨证中的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究所选病例来自2008年9月至2011年12月江西省中医院、南昌市第一医院、南昌新建中医院住院及门诊病人共102例。其中住院病人78例,门诊病人24例,男 64例,女38例,年龄最小38岁,年龄最大81岁,38~50岁9例,51~60岁25例,61~70岁 42例,70岁以上 26例。其中脾胃虚寒(弱)型36例,肝胃不和型15例,胃阴不足型20例,脾胃湿热型27例,胃络瘀血型4例。

1.2 诊断标准[1]

1.2.1 内镜检查 萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间,以白为主,皱襞变平甚至消失,黏膜血管显露;黏膜呈颗粒或结节状等基本表现。萎缩性胃炎有2种类型,即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相间,以白为主,皱襞变平甚至消失,血管显露;萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒或结节状。(1)轻度:黏膜红白相间,以白为主,血管网透见,常呈局灶性;(2)中度:黏膜红白相间,以白为主,血管网明显可见,常呈弥漫性B型的萎缩范围由胃窦至胃角水平上下;(3)重度:除见上述表现外,可见黏膜呈颗粒状或结节状等形成表现。

1.2.2 病理活检 胃黏膜炎症向深处发展,累及腺区,继之腺体破坏和减少,进而腺体萎缩而使胃黏膜变薄,同时或进一步发生肠腺化生和(或)非典型增生。慢性胃炎病理活检示固有腺体萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎。

1.3 方法

1.3.1 建立慢性萎缩性胃炎病人舌象资料采集卡 对患者的基本信息和舌象资料进行登记,具体内容包括:姓名、性别、病程年限、西医诊断、中医诊断及辨证分型、入院和出院时的舌象观察及实验室检查异常记录等项目。

1.3.2 观察指标及方法 (1)舌象特征:本研究舌象观察是由3位具有丰富中医临床经验的医师独立负责,采用双盲法进行判断,诊断标准参照《中医舌诊图谱(中英文对照)》[2]。采用中医传统望舌方法在自然光线下肉眼观察,排除药物、食物等染苔、刮苔及口腔疾病对舌象的影响(如牙齿残缺、镶牙等)等干扰因素。患者自然伸舌,每次伸舌时间不能超过30s,观察顺序由舌面至舌背,包括舌质、舌苔的形态和色泽。观察次序为:先观察舌形和舌态,分正常、胖嫩、瘦瘪、齿痕、裂纹、歪斜、颤抖、痿软、强硬等形态记录。其次观察舌质,从舌中间开始至舌尖,沿舌旁到舌根。舌质按色泽分淡红舌、淡白舌、红舌、绛舌、紫舌5类。红舌中再细致分舌边尖红、偏红舌、正红舌3种。紫舌又分为紫黯舌、暗红舌、淡紫舌、瘀斑舌4种。然后观察舌苔,须注意分辨苔的有无、厚薄、润燥、腐腻、苔色剥脱等情况。观察中舌体保持自然松弛,避免用力紧缩或挺撑,一般每次观察5~10s,若需继续观察,可令患者放松舌体休息片刻后重复进行。同步进行数码摄像、电脑储存、人工判读与数字分析。(2)Hp检测:用尿素酶试纸快速检测法:快速尿素酶试剂盒由海口南科科技开发有限公司提供。患者在做胃镜检查时,每例均在胃窦部距幽门前3cm~5cm处取胃黏膜活组织1份进行Hp快速尿素酶试验。尿素酶试验判别标准:观察1~5min后溶液2/3以上呈现红色为强阳性(+++),1/2~2/3之间呈现红色为阳性(++),1/2以下为弱阳性(+),溶液中未见红色产生则为阴性(-)。

1.4 统计学处理

用SPSS 15.0软件对观察收集结果进行分析处理。计量数据用均数±标准差(±s)表示,率之间比较用 χ2检验,均数之间检验用 F检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAG各证型比例

表1 CAG各证型分布一览表

本研究参照国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》[3]对慢性萎缩性胃炎分型共分5型。表1显示,各证型的例数比例,脾胃虚弱型>脾胃湿热型>胃阴不足型>肝胃不和型>胃络瘀血型,以上各证型的百分比依次为35.2%、26.4%、19.7%、14.7%和3.3%。

2.1.1 CAG各证型的舌形变化 表2显示,脾胃虚弱和脾胃湿热是慢性萎缩性胃炎的最主要证型,脾胃虚弱证舌形以胖大和齿痕舌为主,点刺及瘀斑均未见;脾胃湿热证以齿痕和点刺舌为主,胖大和裂纹亦可见;胃阴不足证舌形见瘦薄舌和裂纹舌;肝胃不和证主要见胖大舌和齿痕舌,其余舌形亦可见;胃络瘀血证主要见舌体瘀斑。

表2 CAG各证型的舌形变化

2.1.2 CAG各证型的舌色变化 表3显示,脾胃虚弱证以淡白舌最多见,其余舌色均较少见;脾胃湿热证以红舌为主,亦见于淡红舌和红绛舌,其余舌色较少见;胃阴不足证以红舌和红绛舌为多见,亦偶见淡红舌,其余舌色少见;肝胃不和证以淡白舌和淡红舌为主,其次为红舌、红绛舌、紫舌;胃络瘀血证主要见紫舌。

表3 CAG各证型的舌色变化

2.1.3 CAG各证型的舌苔变化 表4显示,脾胃虚弱型以薄白苔最为多见,白厚腻其次,其余较少见;脾胃湿热型舌苔以黄厚腻为主,其次为薄黄,亦可见白厚腻;胃阴不足型主要为薄黄苔,其次为薄白苔;肝胃不和型以薄白苔多见,亦可见薄黄苔,黄厚腻及灰黑苔较少见;胃络瘀血型以薄黄苔、黑灰苔多见,其余较少见。

表4 CAG各证型的舌苔变化

2.2 Hp感染对CAG不同证型舌象的影响

2.2.1 Hp感染对CAG不同证型舌色的影响(见表5)

表5 Hp感染对CAG不同证型舌色的影响

2.2 Hp感染对CAG不同证型舌苔的影响

表6显示,Hp感染阳性率从高到低对应的舌苔依次是灰黑苔>黄厚腻>白厚腻>薄黄>薄白。黄厚腻苔的阳性率最高,薄白的阳性率最低,从总的趋势看,厚苔的阳性率高于薄苔的阳性率。

表6 HP感染对CAG不同证型舌苔的影响

3 讨论

3.1 舌诊在CAG辨证中有助于区别病因病机

舌为脾(胃)的外候,舌诊与消化系统的关系密切[4]。在本研究中,我们得出慢性萎缩性胃炎5个主要证型的舌象变化差异具有统计学意义(P<0.05),因此可将舌象作为确定证型的一个主要参考指标。通过本研究发现,脾胃虚弱型的舌象多表现为舌色淡白、舌体胖大有齿痕,舌苔以薄白苔为主,提示脾胃虚弱、中阳不振、气血不足、不能上荣于舌;脾胃湿热型的舌象为舌色红或者淡红,热重则生芒刺或者舌现裂纹,舌苔以黄厚腻为主,提示湿热内蕴,湿浊上泛。本研究中,胃阴不足型舌色以红或者红绛为主,舌苔薄黄提示阴虚内热的程度差异在舌色上有所体现,肝胃不和型各种舌色、舌苔均有分布,提示肝胃不和成因复杂,舌象各异;胃络瘀血型舌色紫暗,提示瘀血阻络,病程日久。而Hp感染对慢性萎缩性胃炎患者舌象的影响较大,Hp感染阳性率从高到低对应的舌苔依次是灰黑苔>黄厚腻>白厚腻>薄黄>薄白。灰黑苔的阳性率最高,薄白苔阳性率最低。从总的趋势看,厚苔的阳性率高于薄苔的阳性率。

3.2 舌诊在CAG辨证中有助于辨别病位深浅

《辨舌指南·辨舌总论》说:“辨舌质,可诀五脏之虚实。视舌苔,可察六淫之浅深。”人体脏腑虚实、气血的盛衰、津液的盈亏、疾病的深浅轻重变化,都能客观地反映于舌象。本研究病例中,肝胃不和型患者中,舌淡红、苔薄白者,胃镜提示胃黏膜损伤程度较轻,黏膜充血,皱襞变平;脾胃虚弱型患者中,舌质多淡白,舌体多胖大有齿痕,舌苔多薄白或白腻,胃镜提示黏膜红白相间,以白为主、水肿,Hp感染率较低;脾胃湿热型、舌色以红、红绛为主,舌苔多黄腻,胃镜提示胃黏膜损伤程度较重,黏膜红白相间,血管网明显可见,Hp感染率亦较高。本组患者灰黑苔数量不多,多为重症,病理活检阳性率较高,Hp感染率高;上述均提示CAG辨证中舌象、胃镜象多呈现一致性,而舌诊简便、客观、无创优势昭然。

3.3 舌诊在CAG辨证中有助于推断病势进退

通过对舌象的动态观察,可测知疾病发展的进退趋势。从舌苔上看,若苔色由白转黄、由黄转为灰黑,苔质由薄转厚、由润转燥,多为病邪入里、由轻变重,为病势发展;反之,由黄转白、由燥转润,为病邪渐退,病情向好的方向发展。从舌质上看,舌色由淡红转为红、红绛或紫,或舌面有芒刺、裂纹,是邪热入营血,有伤阴、血瘀之势;若淡红舌转淡白,舌体胖嫩有齿痕,为阳气受伤,病情由轻转重,为病进。舌象与胃部疾病之间有密切的相关性。研究表明,舌象的变化对判断CAG病情的进退变化有一定的参考价值。

3.4 舌诊在CAG辨证中有助于估计病情预后

舌苔乃由胃气熏蒸所生,舌苔变化直接反映胃气的变化。在本研究中发现,薄白苔一般出现于疾病的初起或恢复阶段,提示病情较轻,预后较好;若持续黄厚腻苔或者转为灰黑苔则说明病情较重,预后欠佳。

本组资料研究表明,舌象变化与慢性萎缩性胃炎关系非常密切,在慢性萎缩性胃炎辨证中,舌诊有助于区别病因病机、辨别病位深浅、推断病势进退以及估计病情预后。

[1]全国第二届慢性胃炎共识会议(2006年上海).中国慢性胃炎共识意见[J].现代消化及介入诊疗,2007,12:55-62.

[2]丁成华,孙晓刚.中医舌诊图谱(中英文对照)[M].北京:人民卫生出版社,2003:12.

[3]中国中医药管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国中医药出版社,2002:124-128.

[4]陈泽霖.舌诊研究[M].2版.上海:上海科学技术出版社,1982:247.

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