中西医结合治疗肝硬化腹水112例临床研究＊

张佩江，赵文霞

(河南中医学院，郑州 450000)

肝硬化是由各种原因(病毒、饮酒、药物等)长期作用于肝脏导致肝细胞变性、坏死、肝纤维组织增生，最终形成肝硬化。笔者在临床上用中西医结合的方法治疗肝硬化腹水，其效果显著，复发率和死亡率更低，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

112例患者均为我院肝病科门诊或住院病人，根据其就诊疗顺序按随机数字表法(3∶2)分为2组各56例。其中治疗组男32例，女24例;年龄25～67岁，平均年龄(42.7±6.42)岁;病程0.5～6年，平均病程(2.46±1.23)年;轻度腹水13例，中度腹水25例，重度腹水18例;治疗前中医临床症状积分为(9.88±3.46)分。对照组男30例，女26例;年龄24～70岁，平均年龄(44.72±5.48)岁;病程 1～5年，平均病程(2.78±0.86)年;治疗前中医临床症状积分为(10.03±3.49)分。2组患者均为单纯性腹水。2组性别、年龄、病程、腹水程度、治疗前中医证候积分等资料比较均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 西医诊断标准

参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2004年制定的《肝硬化中西医结合诊治方案(草案)》［3］和叶任高的《内科学》［1］中肝硬化诊断标准。

1.3 中医辨证标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［4］。

1.4 纳入标准

(1)经彩超、肝功等检查确诊为肝硬化腹水者;(2)符合上述中医辨证标准;(3)年龄24～70岁;(4)病程为0.5～6年;(5)2组患者均符合单纯性腹水的诊断;(6)签署本研究的知情同意书。

1.5 排除标准

(1)与上述3种标准不符者;(2)有其他严重并发症者如肝性脑病、肝肾综合征者;(3)非单纯性腹水者如合并有胸水的患者;(4)有其他精神或神经疾患者如帕金森患者等;(5)妊娠或哺乳期患者;(6)对本试验或对照组药物过敏者;(7)过敏体质者;(8)近期服用或正在服用对本研究有影响的药物者。

1.6 脱落标准与剔除标准

(1)在研究治疗期间出现严重的不良反应者;(2)治疗期间2组患者出现严重并发症者;(3)由于其他原因不能完成本试验者。

1.7 治疗方法

1.7.1 一般治疗 2组均应低盐(＜3g/d)、限水、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食;禁止肝损害药物、禁酒;卧床休息，避免劳累。

1.7.2 特殊治疗 在上述一般治疗基础上2组均给予抗保肝、利尿、补充白蛋白或新鲜血浆等治疗:(1)还原型谷胱甘肽1.2g/次，静脉滴注，每日1次;(2)低蛋白血症者静脉滴注白蛋白和新鲜血浆，3d 1次;(3)安体舒通 100mg/d，速尿 40mg/d，其比例为100∶40。如效果不佳可加至常用量2～3倍，每天减轻体质量小于500g为宜。

1.7.3 辨证治疗 在上述治疗基础上治疗组再给予腹水1号颗粒(柴胡12g，桂枝6g，茯苓15g，泽泻 12g，丹皮 12g，山茱萸 15g，山药 15g，川牛膝20g，车前子 30g(包煎)，薏苡仁 25g，苍术 15g 等，每日1剂，分2次服。气虚者加黄芪40g、白术15g、防风10g;肝郁气滞者加青皮 15g、木香15、郁金12g、枳壳12g;肾阳虚者加熟地黄15g、仙茅25g、仙灵脾15g、附子6g;肾阴虚者加知母12g、黄柏12g、枸杞子20g、龟板 20g;湿热者加大黄 10g、茵陈15g、金钱草15g、栀子 12g;血瘀逐络偏重者加丹参 30g、牡蛎30g、水蛭 10g、三棱 15g、莪术 15g;脾虚者加白术15g、大枣 30g、党参 15g、鸡内金 15g、焦三仙各 15g、陈皮10g(上述颗粒由三九制药厂提供)。对照组给予腹水1号颗粒模拟剂 (由蔗糖和淀粉组成，由三九制药厂生产)，2组颗粒在外表、气味、重量上差异无统计学意义。

1.7.4 2组疗程均为28d，28d后复查彩超、肝功等及重新评估其证候积分;停药半年后进行随访并统计其复发率和死亡率。

1.8 疗效评定标准

1.8.1 疗效评价指标 (1)观察指标:治疗前后中医证候积分、腹部彩超、血常规、肝功及其停药6月后复发率和死亡率;(2)安全性评价指标:三大常规、肝肾功、心电图、血凝4项、腹部彩超等。

1.8.2 临床症状、体征评分 参考《中药新药临床研究指导原则》［5］和《中医病证诊断疗效标准》［4］疗效评价(见表 1)。

表1 中医症状轻重分级表

上述症状轻度记为1分，中度2分，重度3分;疾病程度:轻度1～8分，中度9～16分，重度17～24分。中医证候疗效标准采用积分比法:计算公式(尼莫地平法):疗效指数 =(治疗前总积分 －治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

1.8.3 疗效评价标准 参照《肝硬化中西医结合诊治方案(草案)》［3］疗效标准。

1.9 统计方法

用SPSS 13.0统计学软件进行分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，符合正态性分布者2组间比较采用t检验，不符合正态性分布者则采用2组间秩和检验;计数资料采用秩和检验，等级资料采用h检验。

2 结果

2.1 2组患者总体疗效和总有效率比较(见表2)

表2 2组患者总体疗效和总有效率比较(n，%)

2.2 2组治疗前后症状积分比较(见表3)

表3 2组治疗前后症状积分比较表(±s)

表3 2组治疗前后症状积分比较表(±s)

注:2组与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05);2组治疗后比较有统计学意义(P＜0.05)

组 别 例数 治疗前 治疗后对照组56 14.88±5.16 7.38±3.91 56 15.23±4.49 12.07±4.38治疗组

2.3 治疗前后2组肝功能child-pugh分级(见表4)

表4 治疗前后2组肝功能child-pugh分级

2.4 2组随访复发率比较

表5显示，2组疗程结束4周后，随访复发率情况，治疗组3个月内复发者3例，6个月内复发者8例，1年内复发者14例，死亡4例;对照组3个月内复发者6例，6个月内复发者13例，1年内复发者22例，死亡9例。

表5 2组复发率比较(n，%)

3 讨论

肝硬化腹水在中医学中并无此名称，属中医学“鼓胀”等范畴，其病名最早见于《内经》，并详细地记载了鼓胀的临床特征:“腹胀……色苍黄，腹筋起。”《金匮要略·水气病脉证并治》提出其病位在肝、脾、肾。《诸病源候论·睡盅候》提出与水毒关系密切，如“此由水毒气结聚于内”，为临床疑难杂症之一。其病因病机是由于情志所伤，酒食不洁，虫毒感染，久病损伤肝肾，最终导致肝脾肾受损，其功能失调，气滞、血瘀、水停腹中，为本虚标实证。治疗当标本同治，固以健脾益肾、行气利水、活血化瘀之法。腹水1号颗粒剂由柴胡、桂枝、茯苓、泽泻、丹皮、山茱萸、山药、川牛膝、车前子、薏苡仁、苍术等组成。柴胡疏肝解郁;茯苓、泽泻、丹皮为六味地黄丸之三泄三药，合用既能清利水湿又能去肾中之浊邪，使水湿之浊从肾与膀胱祛除;方中山茱萸、山药补涩兼施，既能补肾以保证肾主水及气化功能正常，又能固涩以防止其通利太过。本方加山药、山茱萸正体现了其观点;车前子、薏苡仁、苍术合用既能宣肺使上焦通利，又能健脾运脾、祛中焦之水湿，还能利尿通淋去下焦水湿［6］;川牛膝活血化瘀，防血不利为水，又能引药引水下行;稍配伍桂枝能温阳化气、通利血脉，还能与苍术配伍宣通肺气。全方诸药和用、攻补兼施，共奏健脾益肾、行气利水、活血化瘀之功。气虚者加黄芪、白术、防风加强其补气利水之功;肾阳虚者加熟地黄、仙茅、仙灵脾、附子加强其温肾利水之效;湿热者加大黄、茵陈、金钱草、栀子加强其利湿退黄之功;血瘀偏重者加丹参、牡蛎、水蛭、三棱、莪术加强其化瘀消癥利水之功;脾虚者加白术、大枣、党参、鸡内金、焦三仙、陈皮加强其健脾消食之功。笔者认为，无论病程长短、腹水多少本方均可选用。通过本组资料观察显示，治疗组在加快腹水消退、减轻患者症状及防止病情复发等方面均较对照组更优。这可能是由于中药能保护及修复肝细胞，促进肝功能恢复正常，为治本之法，再配合西医利尿剂、白蛋白、新鲜血浆等对症治疗，以缓其急，标本兼治，疗效更佳。

［1］叶任高.内科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2001:460-468.

［2］萧焕明，池晓玲，蒋俊民，等.苍牛防己汤加减治疗肝硬化腹水 60 例疗效观察［J］.新中医，2007，39(12):82.

［3］中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化中西医结合诊治方案(草案)［J］.中国中西医结合杂志，2004，24(10):869-871.

［4］王净净，龙俊杰.中医病证诊断疗效标准［J］.长沙:湖南省科学技术出版社，1993:236.

［5］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［S］.中国医药科技出版社，2002:374.

［6］王静，诸永莲，倪林妹，等.肝硬化腹水中西医结合治疗及护理［J］.中华医学实践杂志，2006，5(11):1294-1295.