中西医结合治疗少腹血瘀证异位妊娠的临床观察

赵新玲，李 燕

（洛阳市妇女儿童医疗保健中心妇科，河南 洛阳471002）

随着诊疗技术的发展，80%的异位妊娠已能在早期未破裂前得到诊断［1］，保守治疗成为希望保留生育功能的年轻患者的发展趋势。本文研究了中西医结合保守治疗异位妊娠的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2012年1月本院收治的要求保留生育功能的少腹血瘀证异位妊娠120 例，按Doll＇s 临床病例随机表分为甲氨蝶呤治疗组 （对照组）和中西医结合治疗组（治疗组）各60 例。2 组的年龄、孕次、不良病史、停经天数、治疗前血β-HCG和包块大小差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

入组的120 例，81.67%（98／120） 有不良病史（包括人工流产、剖宫产、异位妊娠、腹腔手术）；18.33%无不良病史，为初次妊娠或有1 次阴道分娩史，共完成108 例。对照组完成51 例，脱落9 例。治疗组完成57 例，脱落3 例。

完成的108 例，对照组88.23%（45／51）单次注药，9.80%（5／51）2 次注药，1.96%（1／51）3 次注药；治疗组89.47%（51／57） 单次注药，10.53%（6／57）2次注药，3 次注药0 例，2 组的注药次数差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2 组患者的基本情况比较 （±s，n=60）

表1 2 组患者的基本情况比较 （±s，n=60）

组别年龄 （岁) 孕次 不良病史 （次) 停经(d) 血ß-HCG（IU/L) 包块大小（mm) 对照组 治疗组 t P 28.5±3.9 27.8±4.3 0.999 0.32 2.8±1.5 3.2±1.4 -1.358 0.18 1.5±1.3 1.8±1.2 -1.379 0.17 47.2±8.6 47.1±6.9 0.70 0.94 724.1±400.0 723.4±448.0 0.010 0.992 486.0±310.9 497.9±285.7 -0.217 0.829

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 ⑴符合西医诊断标准［2］和中医诊断少腹血瘀证未破损期标准［3］。⑵无药物治疗禁忌症；⑶输卵管妊娠未发生破裂或流产；⑷输卵管妊娠包块直径≤4 cm；⑸血β-HCG＜2 000 IU/L；⑹无明显内出血；⑺肝肾功能正常，WBC＞4.0×109/L；⑻试验前2 周内未接受同类药品及相关治疗者；⑼自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ⑴无生育要求；⑵腹腔内出血量多，血流动力学不稳定；⑶合并宫内妊娠。

1.2.3 脱落病例标准 保守治疗过程中血β-HCG上升，包块增大，腹痛加剧，腹腔内出血量增多而改行手术治疗者，或由于其他因素退出试验者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 甲氨蝶呤 50 mg/m2单次肌内注射，注药第1、4、7 天复查血β-HCG，以后1 周1 次；注药后1 周复查血β-HCG 下降＜15%者重复注射同剂量的甲氨蝶呤1～2 次。

1.3.2 治疗组 甲氨蝶呤（同对照组用法）+自拟异位妊娠方（丹参10 g，赤芍20 g，桃仁10 g，乳香10 g，没药10 g，三棱10 g，莪术10 g，败酱草30 g，金银花20 g，党参20 g，黄芪20 g，焦麦芽、焦山楂、焦神曲各15 g，天花粉20 g）。中药由本院统一采购，中药房统一煎制，每5 剂加水5 000 mL 煎至2 000 mL，分装，每袋200 mL。每日1 剂，每次1 袋，注药后24 h 开始，早晚各1 次，饭后服用，7 d 为1 个疗程。

1.4 观察指标

对2 组患者详细记录一般资料；取治疗后每周作为观察点进行观察并记录血β-HCG、包块、腹痛和阴道出血情况、同时监测治疗前后的各项安全性指标以及不良反应。

1.5 症状体征量化评定标准

依据临床疗效加权综合评分法［4］，每个指标按痊愈10 分、显效8 分、有效6 分、无效0 分、恶化-5分5 级。

1.5.1 血β-HCG ⑴痊愈：用药2 周后连续2 次＜5 IU/L；⑵显效：用药2 周后持续下降＞75%；⑶有效：用药2 周后持续下降＞50%；⑷无效：持续不降；⑸恶化：上升。

1.5.2 包块 ⑴痊愈：完全消失；⑵显效：用药2 周后吸收＞50%；⑶有效：用药2 周后吸收大于25%；⑷无效：无缩小；⑸恶化：增大。

1.5.3 腹痛（由患者自我评价） ⑴痊愈：无下腹痛；⑵显效：腹痛明显缓解或仅有轻微腹痛；⑶有效：腹痛有所缓解但不明显；⑷无效：腹痛无缓解；⑸恶化：腹痛加剧。

1.5.4 阴道出血（由患者自我评价） ⑴痊愈：出血完全停止；⑵显效：出血量减少＞50%；⑶有效：出血量减少＞25%；⑷无效：出血量无改变；⑸恶化：出血量增多。

1.6 疗效评价

依据临床疗效加权综合评分法［4］行疗效判定。指标的权重分配：血β-HCG 4.0；包块3.0；腹痛2.0；阴道出血1.0。疗效标准：痊愈10 分；显效8 分；有效6 分；无效0 分；恶化-5 分。

显效率（%）=（痊愈例数+显效例数）／病例总数×100%。

有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）／病例总数×100%

1.7 统计学分析

采用SPSS 16.0 统计软件进行统计分析，计量资料用“±s”表示，t 检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要观察指标变化和疗效比较

2 组的2、3、4 周的加权综合评分、总显效率、包块吸收差异有统计学意义 （P＜0.01）；2 组的2、3 周的总有效率差异有统计学意义 （P＜0.01），4 周差异无统计学意义（P＞0.05）；2 组的血β-HCG 差异仅在2 周有统计学意义（P＜0.01），3、4 周则无统计学意义（P＞0.05）；腹痛及阴道出血情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2～5。

表2 2 组患者2、3、4 周加权综合评分比较 （分，±s）

表2 2 组患者2、3、4 周加权综合评分比较 （分，±s）

组别 2周 3周 4周 对照组 治疗组 t P 8.17±1.16 8.98±0.75 -4.247 0.000 5.83±1.80 7.64±1.07 -6.274 0.000 7.04±1.55 8.49±0.78 -5.914 0.000

表3 2 组患者2、3、4 周的临床疗效比较 （例）

表4 2 组患者2、3、4 周血β-HCG、包块加权评分比较 （分，±s）

表4 2 组患者2、3、4 周血β-HCG、包块加权评分比较 （分，±s）

组别 血ß-HCG 包块大小 2周 3周 4周 2周 3周 4周 对照组 治疗组 t P 7.22±2.12 8.42±0.98 -3.72 0.000 8.35±1.04 8.70±0.96 -1.813 0.073 8.94±1.09 9.26±0.97 -1.626 0.107 1.04±4.70 5.32±3.06 -5.328 0.000 3.14±4.43 7.44±1.59 -6.568 0.000 5.75±3.08 7.96±1.28 -4.792 0.000

表5 2 组患者2、3、4 周腹痛、阴道出血加权评分比较 （分，±s）

表5 2 组患者2、3、4 周腹痛、阴道出血加权评分比较 （分，±s）

组别 腹痛 阴道出血 2周 3周 4周 2周 3周 4周 对照组 治疗组 t P 8.86±1.08 9.19±0.99 -2.016 0.768 9.37±0.94 9.61±0.80 -0.779 0.438 9.96±0.28 10.00±0.00 -1.058 0.293 8.08±0.39 8.11±0.70 -0.814 0.419 8.16±0.54 8.25±0.85 -1.333 0.186 8.63±0.94 8.84±1.00 -0.965 0.335

2.2 研究安全性与不良事件分析

治疗期间2 组患者的呼吸、心率、脉率、血压均无明显异常变化。2 组均有少数病例出现药物不良反应，主要表现为转氨酶Ⅰ度～Ⅱ度升高、Ⅰ度恶心呕吐、Ⅱ度口腔溃疡、白细胞一过性Ⅰ度降低，经对症处理或未经处理1 周内自然恢复正常，组间比较差异无统计学意义。

2.3 脱落病例分析

脱落12 例，对照组9 例，治疗组3 例，均在保守治疗2 周内因腹痛加重，包块增大，盆腔积液增多行手术治疗，其中血β-HCG 上升4 例，下降8 例。术中10 例无活动性出血，盆腔积血量小于200 mL，其中6 例小于50 mL，3 例100 mL，1 例200 mL；2 例有活动性出血，其中1 例盆腔积血300 mL，无破口，伞端活动性出血；1 例盆腔积血500 mL，局部0.5 cm 破口，活动性出血。

3 讨论

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是目前异位妊娠保守治疗的主要用药。MTX 是二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑制四氢叶酸合成而干扰DNA、RNA 和蛋白质的合成，使胚胎滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。MTX 杀胚迅速，副作用小，不增加以后妊娠的流产率和畸胎率，是治疗早期输卵管妊娠安全、可靠的方法，报道的成功率基本都在85%左右。保守治疗同样可获得满意的远期生殖状态。Hackmon等［5］认为MTX 治疗异位妊娠后短期内妊娠的结局比治疗6月后妊娠的结局更好或是相似。Nama 等［6］的研究认为药物治疗和保守性手术治疗后的宫内妊娠率和再次异位妊娠率差异无统计学意义。Hajenius 等［7］认为甲氨蝶呤多次用药和腹腔镜保守性手术的成功率、术后宫内妊娠率、再次异位妊娠率差异无统计学意义。MTX 虽安全、有效、无创，但是妊娠包块吸收所需时间较长，往往需要数月。

中医学认为异位妊娠属于少腹血瘀证，临床分未破损期和已破损期。少腹瘀滞，胞脉通而不畅，孕卵不能及时移行于胞宫，而在输卵管内发育，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚等一系列症候。采用具有杀胚、活血化瘀、消癥散结的中药治疗，对促进未破损期异位妊娠盆腔包块的吸收，保护患侧输卵管的完整性，改善血运，恢复输卵管功能，增加治疗后的受孕机会，有很好的疗效。中西医结合治疗既可快速降低血β-HCG，又可促进异位妊娠包块的吸收，最大程度的保护输卵管的完整性和功能，正逐渐成为早期异位妊娠治疗的发展趋势。目前国内的文献资料多以MTX 或米非司酮加用宫外孕Ⅱ号方（山西医学院附属第一医院）加减［8-9］，均取得不错的疗效，值得临床推广应用。

笔者的自拟异位妊娠方以丹参、赤芍、桃仁活血化瘀为君；三棱、莪术破血逐瘀、行气消积止痛，乳香、没药凉血祛瘀、消肿生肌，天花粉杀胚为臣；败酱草、二花清热解毒、消肿散结为佐；党参、黄芪、焦三仙补气升阳、消食导滞，调和药性、减轻毒副作用。全方有活血、逐血化瘀止痛、杀胚、消癥散结、清热凉血之功效。桃仁、三棱、莪术、丹参能促进患者血浆纤维蛋白溶解酶及血浆胶原酶活性，促进单核巨噬细胞系统功能，促进腹腔淋巴管对血浆蛋白的吸收，使包块周围机化的淤血块及胚胎组织变软，分离消散［10］，有利于甲氨蝶呤发挥作用。丹参、赤芍、乳香、没药凉血祛瘀、消肿生肌，有利于输卵管及其周围组织炎症消退，加快机化坏死组织吸收，促进盆腔积血消除和妊娠包块的吸收消散。

本研究病例中，81.67%（98／120）的患者有不良病史，说明妇科手术史是异位妊娠的高危因素，因此预防异位妊娠，应积极采取避孕措施，避免不必要的人工流产；提倡阴道分娩，避免社会因素引起的剖宫产；积极防治盆腔炎性疾病，避免后遗症的发生。2组的2、3、4 周的疗效加权总综合评分及总显效率差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组显著高于对照组，说明中西医结合治疗早期异位妊娠的疗效显著优于单用甲氨蝶呤。2 组的2、3 周的总有效率差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组显著高于对照组，说明中西医结合治疗早期异位妊娠的疗程显著短于单用甲氨蝶呤。2 组的血β-HCG 加权评分差异仅在2 周有统计学意义 （P＜0.01），2 组的包块吸收加权评分在2、3、4 周差异均有统计学意义（P＜0.01）；腹痛及阴道出血情况差异无统计学意义（P＞0.05），说明早期加用中药治疗后可能由于改善了妊娠包块周围的血液循环而有利于甲氨蝶呤发挥效应，血β-HCG 下降迅速，随着用药时间的延长，存活的妊娠滋养细胞越来越少，血β-HCG 之间的差异逐渐缩小；2 组的临床疗效差异主要是由于包块吸收的评分差异所造成的，说明中西医结合保守治疗早期异位妊娠优于单纯甲氨蝶呤可能主要是因为中药促进异位妊娠包块吸收所致。

12 例脱落病例经手术证实仅2 例有活动性出血，10 例并无活动性出血，说明部分患者保守治疗过程中出现的下腹痛，可能与药物致胚胎死亡剥离，局部出血刺激有关，Lipscomb［11］称之为“seperation pain”（剥离痛），并不是保守治疗失败需手术干预的指征，大部分患者病情稳定，甚至伴有反跳痛或腹腔内游离液体（积血）的患者，也可以保守治疗成功而无需手术。因此，对于保守治疗过程中出现的腹痛应注意与异位妊娠破裂鉴别，既要避免过早手术干预，又要避免延误病情。

本研究说明中西医结合治疗早期异位妊娠，既可快速杀胚，又可促进妊娠包块吸收，有助于提高保守治疗的成功率，有利于保持输卵管的完整性，促进输卵管再通和功能恢复，有效的保留患者生育功能，比单用甲氨蝶呤疗效更高，疗程更短，而且安全、不良反应少，可作为临床保守治疗的首选。

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